摘要：小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中一类恶性程度较高的亚型，约70%的患者诊断时已经处于广泛期，失去手术机会[1]。近年来，免疫联合化疗逐渐成为广泛期小细胞肺癌的一线标准治疗模式，并有望为患者带来前所未有的超长生存。本期为大家分享由中山大学附属第八医院

引言

病例点评专家

陈永顺 教授

肿瘤学博士、教授、主任医师

博士生导师、博士后导师

中山大学附属第八医院肿瘤中心主任/学科带头人

晚期食管癌放射治疗体系创建者

中华医学会肿瘤学分会食管癌专家组委员

中华医学会放射肿瘤治疗学分会第八届全国青年委员

中国抗癌协会营养专委会肿瘤微生态专家组副组长

中国抗癌协会食管肿瘤整合康复专委会常务委员

中国生命关怀协会肿瘤无创治疗专委会副主任委员

中国肿瘤放射治疗联盟食管癌专委会常务委员

中国老年保健协会营养代谢分会常务委员

深圳市抗癌协会精准治疗专委会副主任委员

深圳市医师协会肿瘤科医师理事会常务理事

病例分享专家

夏瑜 教授

副主任医师，硕士研究生

中国抗癌协会宫颈癌专业委员会委员

广东省医学会肿瘤内科学委员

深圳市抗癌协会青年专家委员会常务委员

深圳市医学会肿瘤学分会委员

深圳市医学会肠外肠内营养学会委员

病例资料

一 基本情况

患者男，62岁

现病史：2022年9月中，患者无明显诱因出现气促，伴咳嗽、咳痰，伴咯血，量少，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无头晕、头痛，外院查胸片示：右侧液气胸（压缩95%以上），遂来我院就诊。2022-09-21行胸腔闭式引流术。

二 辅助检查

胸部CT：

2022-09-26胸部CT平扫示：1.右侧大量气液胸，右肺压缩性肺不张（压缩约90%）；右侧胸壁、上肢、颈根部皮下间隙积气，右侧胸腔留置引流管。2. 右肺中上叶肿块，考虑肿瘤性病变，建议CT增强检查。

血检：

2022-09-24，免疫报告单：神经元特异性烯醇化酶（NSE）25.80 ng/mL，癌胚抗原定量（CEA）8.25 ng/mL，糖类抗原125（CA-125）50.40 U/mL。

病理：

2022-09-28行CT引导下右上肺肿块穿刺活检术，结论：（右上肺肿物）恶性肿瘤，结合免疫组化及原位杂交结果，考虑为低分化癌，部分伴神经内分泌分化。

基因检测：

PD-L1表达TPS

三 临床诊断

右肺小细胞神经内分泌癌，T4NXM1a IVA期，广泛期

四 治疗经过

前期治疗

2022-10，胸腔闭式引流好转出院，服中药治疗。

2022-11-22再次气促入院，CT提示再次大量液气胸，行胸腔闭式引流。

2022-11-22行依托泊苷（170mg，D1-3）+卡铂注射液（450mg，D1）治疗。

2022-11至2023-07之间，患者未做进一步治疗，气喘逐渐加重。

2023年7月21日胸部CT提示，对比2023-06-21胸部CT：1. 右肺上、中叶恶性肿瘤较前增大，伴右侧胸腔包裹性大量积液较前略减少，局部引流管留置，右肺组织显著受压，膨胀不全，相应支气管受压变窄、远端闭塞；双肺多发炎症，较前明显减轻，现仅右肺上叶后段、下叶、左肺下叶前内基底段炎症。2. 双肺气肿，多发肺大疱，未见改变。3. 右肺门显示不佳，右心膈角、纵隔淋巴结增大与前相仿。上下腹部CT平扫+增强、头颅MR平扫+增强未见恶性肿瘤征象。

2023-7-10行右肺肿瘤病理活检术，术后病理+免疫组化示：倾向小细胞神经内分泌癌，Ki67 60%。

一线治疗

2023年7月至11月期间行6疗程免疫治疗联合化疗。期间于07-25、08-16、09-09、10-06、10-27与11-16行：阿得贝利单抗（1200mg，静滴）+依托泊苷 100 mg/m²（第1–3天） + 卡铂 AUC 5（第1天）（第一疗程“顺铂 50mg”胸腔化疗，卡铂减半量）。

图1. 治疗前（左）、2疗程后（中）与4疗程后（右）胸部CT对比

2023-12-05，治疗6疗程后，复查PET/CT：1. 右肺上叶及中叶前胸膜下见巨大不规则团片状影，代谢不均匀环形增高，中央大片状液化坏死代谢缺损区，肿侵犯前胸膜并右上包裹性液气胸，较前代谢减低、范围缩小，考虑为恶性肿瘤经治疗后处于抑制状态并残余肿瘤高活性；2. 右肺上叶及中叶阻塞性炎症，右肺中叶纵隔胸膜局部宽基底结片影，代谢弥漫轻度增高，考虑为炎症或肿瘤浸润灶经治疗后活性明显抑制；3. 右肺门、右侧锁骨上窝、右侧内乳区多发淋巴结增大，代谢轻度增高，考虑为淋巴结转移灶经治疗后肿瘤活性部分残留。

图2. 2023-12-05 PET-CT影像

胸部放疗：2024年1月，于外院行胸部放射治疗10次（具体不详），末次放疗时间2024-01-27。

一线维持治疗

2024-03至今，行阿得贝利单抗（1200mg，静滴，q3w）单药维持治疗。

图3. 维持治疗期间复查胸部CT

图4. 治疗前后胸部CT对比

疗效评估

自2023年7月10日行第一次阿得贝利单抗联合化疗至今，疗效评估持续PR。

病例小结

本例患者为62岁男性，诊断为ES-SCLC。于2023年7月至11月行6程免疫联合化疗“阿得贝利单抗+卡铂+依托泊苷”。2024年1月行胸部放疗10次。2024年3月28日至今继续阿得贝利单抗免疫维持治疗，免疫治疗持续发挥作用，患者PFS长达 20个月，疗效评估持续PR。治疗期间发生的主要不良反应为贫血、中性粒细胞计数降低、肝功能损伤，严重程度为1/2级，采取对症治疗后即可有效控制。

专家点评

其中，阿得贝利单抗是我国自主研发的新一代PD-L1抑制剂，采用了IgG4抗体并进行234A/235A突变改造，天然无补体依赖的细胞毒性作用（CDC），同时抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）、吞噬作用（ADCP）和细胞因子释放（ADCR）效应均较低。其抗体功能更加纯净，增强免疫治疗疗效的同时减少了免疫相关不良反应的发生。

此前，阿得贝利单抗在ES-SCLC中的临床探索取得了优异的疗效和安全性表现。在III期研究CAPSTONE-1研究中[3]，阿得贝利单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC患者，中位OS达到15.3个月，对比对照组延长2.5个月，降低了27%的死亡风险，免疫相关不良反应（irAEs）的发生率为28%（对照组为17%），其中≥3级irAEs的发生率仅为5%（对照组为3%）。从长期随访看来，阿得贝利单抗联合化疗组3年OS率达到21.1%，对比对照组提升1倍以上，超过五分之一的患者接受阿得贝利单抗联合化疗治疗，均有望突破3年生存，显示了该方案为患者带来的长期生存获益。值得关注的是，阿得贝利单抗联合化疗的2年PFS率和3年PFS率分别为11.0%和9.4%，即随着随访时间延长，可从治疗中获益的患者中多数仍可持续获益，显示了免疫治疗独特的长拖尾效应。基于CAPSTONE-1研究的数据，目前阿得贝利单抗联合化疗已经获得CSCO、中华医学会等国内权威临床指南推荐，用于ES-SCLC的一线治疗。

本例患者接受阿得贝利单抗联合化疗治疗6周期后，继而以阿得贝利单抗单药进行一线维持治疗，PFS已经超过20个月，验证了该方案在一线治疗中的出色疗效，有效控制了恶性程度较高的小细胞肺癌进展。而且治疗过程中的不良反应均得到有效管理，未影响到患者的治疗依从性或生活质量。需要思考的是，对于ES-SCLC患者，在免化联合系统治疗达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）后，进行胸部放疗或可以进一步提高患者生存获益，但需注意免疫检查点抑制剂的选择，避免放射性肺炎和免疫相关性肺炎的叠加风险。国内相关研究对该模式进行了初步验证，例如于金明院士牵头开展的一项II期前瞻性研究中[4]，对于一线阿得贝利单抗联合化疗后有应答的患者，予以巩固性胸部放疗及阿得贝利单抗维持治疗，中位OS达到了21.4个月，中位PFS达到10.1个月，≥3级不良反应主要为血液学毒性，≥3级肺炎发生率为6%。本例患者一线治疗至今持续PR，期间于外院进行胸部放疗，得益于阿得贝利单抗的安全性，联合治疗仍然保持了可控的安全性和耐受性，这是患者获得如此优异生存获益的关键之一。而对于ES-SCLC患者胸部放疗的方案、介入时机如何把控将是临床能否实现生存获益最大化的关键所在，也是未来需要进行进一步探索的重要领域。此外，既往研究显示SCLC极易发生脑转移，预防性脑照射（PCI）或颅脑MRI定期随访，是保障患者颅内获益，提高生存率和生活质量的关键。此患者是否需加做颅脑预防性放疗？值得进一步评估。但不论如何，此例患者充分提示阿得贝利单抗在CAPSTONE-1研究中所取得卓越疗效，能够得到真实世界患者的验证，期待未来阿得贝利单抗可在ES-SCLC的临床实践中获得更多应用，为更多患者带来长生存的希望。

参考文献

1. Bernhardt EB, Jalal SI. Small Cell Lung Cancer[J]. Cancer treatment and research, 2016, 170:301-22.

2. Rudin CM, Brambilla E, Faivre-Finn C. Small-cell lung cancer. 2021;7(1):3.

3. Ying C, Wang J, Zhou C, et al. ESMO IO, 2023: 84P.

4. Chen D, EClinicalMedicine. 2024 Aug 21;75:102795.

撰写：Pia

审校：Leon

排版：kenken

执行：Aurora

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

来源：医脉通肿瘤科