摘要：根据国际主流指南（如KDIGO 2021版），治疗是否使用免疫抑制剂，主要依据患者的风险分层来决定：低危、中危、高危患者的处理完全不同。
门诊中，很多膜性肾病患者一拿到病理报告就焦虑地问我：“是不是一定要打免疫抑制剂？副作用太吓人了！”
其实，绝大部分膜性肾病（尤其是原发性膜性肾病）患者，并不需要一发现就立刻上强效免疫治疗。
根据国际主流指南（如KDIGO 2021版），治疗是否使用免疫抑制剂，主要依据患者的风险分层来决定：
低危、中危、高危患者的处理完全不同。
关键在于：蛋白尿水平、肾功能变化、PLA2R抗体水平等。
膜性肾病哪些人需要免疫抑制剂治疗
根据目前权威文献总结，膜性肾病治疗大致可以分为以下三条路线：
1️⃣ 低危组（轻度蛋白尿者）——先观察，暂不免疫治疗
定义标准：24小时尿蛋白量＜4g/天，且肾功能（eGFR）稳定，血清白蛋白正常或轻度下降。管理方式：优先使用保守治疗，包括ACEI/ARB类药物降蛋白尿，控制血压，生活方式干预。观察期：至少6-12个月，期间密切监测蛋白尿变化。为什么？因为有相当一部分低危患者可以自然缓解，避免了不必要的免疫抑制副作用。支持证据：Ponticelli等人在2010年的综述中指出，约三分之一的膜性肾病患者可在无需免疫治疗的情况下自然缓解（Ponticelli & Passerini, 2010）。
2️⃣ 中危组（中等蛋白尿者）——谨慎评估，个体化决定是否用药
定义标准：24小时尿蛋白量4-8g/天，肾功能基本稳定或轻度波动。管理方式：持续观察3-6个月；如蛋白尿持续未缓解、PLA2R抗体滴度高或eGFR下降，考虑启动免疫治疗。可选治疗方案：激素联合环磷酰胺、他克莫司、或利妥昔单抗（依据患者具体情况选择）。参考文献：Van den Brand等人在2014年一项针对254例iMN患者的研究中指出，采用严格的风险分层、限制免疫治疗策略后，患者10年肾存活率高达97%（Van den Brand et al., 2014）。
3️⃣ 高危组（重度蛋白尿或肾功能恶化者）——需要尽早启动免疫治疗
定义标准：尿蛋白＞8g/天，且＞6个月无缓解；或伴随eGFR下降、血白蛋白显著降低、严重水肿、血栓高风险；或PLA2R抗体高滴度持续阳性。管理方式：及早使用免疫抑制剂，以防止不可逆肾功能恶化。常用方案：经典Ponticelli方案（激素+烷化剂）、环孢素、利妥昔单抗等。支持证据：Peng等人在2016年随机对比研究中发现，在高危膜性肾病患者中，激素联合他克莫司组的缓解速度和比例明显优于其他免疫方案（Peng et al., 2016）。
权威指南推荐
为了更清晰地理解，我们来看不同风险层级下的治疗目标：
目标：自然缓解、避免药物副作用；关键：控制蛋白尿、预防高血压、高血脂。✅ 中危患者：
目标：密切观察，动态决策；关键：早发现持续高风险趋势，及时介入。✅ 高危患者：
分组不同，治疗策略不同
很多患者一听到“膜性肾病”，就焦虑地要求医生尽早打免疫抑制剂，觉得“用药越早越好”。
但我要郑重提醒大家：
免疫抑制剂不是万能药，更不是“预防性打针”；早期蛋白尿量小、肾功能稳定的人，贸然用药，副作用（感染、肿瘤、糖尿病、骨质疏松）远远大于获益；只有在真正高危情况下，权衡利弊后，才启动免疫治疗。科学分层，精准治疗，才是膜性肾病患者走向长期稳定的关键！
评估用药的风险vs.获益
✅ 不同的人，不同的蛋白尿水平、肾功能状况、抗体水平，治疗策略是完全不一样的！
✅ 不是每个人都要打药，也不是能扛就扛着不治。
✅ 请相信专业医生，制定符合自己风险分层的管理方案，长期随访，适时调整。
如果你或者家人也确诊了膜性肾病，欢迎留言告诉我你的蛋白尿水平、肾功能状况，我会帮你大致判断属于哪一组。
让我们一起，用科学和信心，守护肾脏的未来！
Ponticelli, C., & Passerini, P. Can prognostic factors assist therapeutic decisions in idiopathic membranous nephropathy? Journal of Nephrology, 2010.Van den Brand, J., Van Dijk, P., Hofstra, J., & Wetzels, J. Long-term outcomes in idiopathic membranous nephropathy using a restrictive treatment strategy. Journal of the American Society of Nephrology, 2014.Peng, L., Wei, S., Li, L., He, Y., & Li, B. Comparison of different therapies in high-risk patients with idiopathic membranous nephropathy. Journal of the Formosan Medical Association, 2016.来源：营养密码库
