摘要：在医疗保障领域，商业健康保险正扮演着愈发关键的角色。作为多层次医疗保障体系的重要支柱，其市场规模持续攀升，据国家金融监管总局数据，2024年全国商业健康保险保费已接近万亿元，且增长态势强劲。而在商业健康保险的发展进程中，商保目录建设成为当下焦点，尤其在创新药支

在医疗保障领域，商业健康保险正扮演着愈发关键的角色。作为多层次医疗保障体系的重要支柱，其市场规模持续攀升，据国家金融监管总局数据，2024年全国商业健康保险保费已接近万亿元，且增长态势强劲。而在商业健康保险的发展进程中，商保目录建设成为当下焦点，尤其在创新药支付方面，试图打破困局，寻求新的突破。

在21世纪经济报道主办的商保目录建设研讨会上，覆盖境内外药品的ABCDE目录体系构建方案引发了广泛热议。这个拟建立的商保药品目录体系极具创新性 ，一方面，它包含医保目录外药品的“正面清单”，意味着更多此前未被医保覆盖的药品有机会进入商保保障范围，极大地扩大了消费者的用药选择，为患者获取更有效的治疗方案提供了可能；另一方面，保留特殊药品的“负面清单”权限，这是在控制风险方面的重要举措。特殊药品往往价格高昂或者存在特殊的使用风险，通过负面清单管理，保险公司能够对这些药品的保障进行严格把控，确保在扩大保障范围的同时，不至于使自身承担过高的赔付风险，从而维持保险业务的可持续性。这种在保障范围与风险控制之间寻求平衡点的设计思路，是商保目录体系建设的一大进步。

创新药的研发和应用，为众多患者带来了新的希望，但创新药高昂的价格也让许多患者望而却步，支付难题成为制约创新药普及的关键因素。某创新药企代表透露的“疗效对赌”支付模式，给这一困境带来了曙光。在这种支付模式下，保险公司根据药品实际疗效分期支付保费，形成了一种风险共担机制。

以往，保险公司在为创新药提供保障时，面临着药品疗效不确定性的风险，如果药品未能达到预期疗效，却需要按照约定支付高额保费，这对保险公司的运营压力巨大。而“疗效对赌”模式改变了这一局面，药企需要为药品的疗效负责，只有当药品展现出良好的治疗效果时，才能获得足额的保费支付。这不仅激励药企更加注重药品的研发质量和临床效果，也让保险公司在支付保费时更加安心，降低了赔付风险。从长远来看，这种模式有助于缓解创新药支付困境，促进创新药的研发和推广，让更多患者受益。

数据显示，2025年一季度商业健康险赔付金额同比增幅达28%，这一数据直观地反映出商业健康保险在医疗保障中的作用日益凸显，也印证了多层次保障体系的市场潜力。随着人们健康意识的提升和对医疗品质要求的提高，商业健康险不再是医保的简单补充，而是成为满足多元化医疗需求的重要力量。商保目录的建设和完善，进一步推动了商业健康险的发展。通过将更多创新药、高价药纳入保障范围，商业健康险能够吸引更多消费者投保，扩大市场规模；同时，赔付金额的增长也表明保险公司在履行保障责任方面更加积极，增强了消费者对商业健康险的信任。这种良性循环，将促进商业健康险市场的持续繁荣，为破解医疗支付难题提供更有力的支持。

商保目录扩容是商业健康保险发展的重要方向，ABCDE目录体系构建方案和“疗效对赌”支付模式等创新举措，在扩大保障范围、缓解创新药支付困境方面展现出巨大潜力。而商业健康险赔付金额的快速增长，则为这些举措的实施提供了坚实的市场基础。未来，随着商保目录建设的不断推进和完善，有望进一步优化医疗支付结构，提升全民医疗保障水平 ，让更多患者能够及时用上救命药、放心药。

来源：孟大夫健康之家