摘要：患者男性，19岁。最初因高热伴寒战、僵硬、头痛和多发关节痛 5 日就诊。发病初期患者无咳嗽、呼吸短促、排尿困难、腹痛或呕吐等症状。患者于发病第 5 日出现低血压，被送至初级医院接受液体复苏，并开始使用去甲肾上腺素。当时实验室检查提示血小板减少（血小板计数为70

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病例资料

患者男性，19岁。最初因高热伴寒战、僵硬、头痛和多发关节痛 5 日就诊。发病初期患者无咳嗽、呼吸短促、排尿困难、腹痛或呕吐等症状。患者于发病第 5 日出现低血压，被送至初级医院接受液体复苏，并开始使用去甲肾上腺素。当时实验室检查提示血小板减少（血小板计数为70,000 cells/mm³），第2日进一步下降到 40,000 cells/mm³。由于临床情况恶化，患者转诊至上级院接受进一步治疗。

发病第 7 日，患者出现咳嗽，呼吸急促加重。本次急诊就诊时患者出现低血压（收缩压：80mmHg）和缺氧（SpO₂：60%）。迅速输入 500ml 液体进行液体复苏，并继续使用去甲肾上腺素。由于患者呼吸窘迫加剧，遂由面罩供氧转换为无创通气。动脉血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸水平正常。心电图显示窦性心动过速。心脏生物标志物，包括肌钙蛋白 I 和肌酸激酶-MB (CK-MB）水平升高。超声心动图检查未见异常。尽管患者采取了最初的支持措施，但其呼吸状况持续恶化，需要气管内插管和机械通气，遂转至重症监护病房。

实验室检查显示血红蛋白 8.9 g/dL，白细胞总数10,990 cells/mm³，血小板计数12,000 cells/mm³为严重血小板减少症。肝功能检查显示胆红素水平升高（总胆红素：3.26 mg/dL，直接胆红素：2.2 mg/dL），转氨酶升高（血清谷草转氨酶：172 IU/L，血清谷丙转氨酶：60 IU/L）。肾功能受损，血尿素氮 65 mg/dL，肌酐 3.7 mg/dL。凝血功能检查显示国际标准化比值为1.08，活化部分凝血活酶时间升高为 62s 。胸部X线检查示弥漫性绒毛状非均质浊影，提示弥漫性肺泡出血，经胸部 CT 检查进一步证实。

鉴于患者存在黄疸、血小板减少、肾功能障碍和肺部受累，初步诊断为 Weil’s 病（严重钩端螺旋体病）。考虑登革热、血管炎和病毒感染为鉴别诊断。

钩端螺旋体 IgM 初始检测（发病第7日）呈阴性，登革热 IgM、恙虫病 IgM 和呼吸道病毒组（包括甲型/乙型流感、呼吸道合胞病毒和 COVID-19）的血清学检测也呈阴性。血液和尿液培养为无菌生长。支气管镜支气管肺泡灌洗液检查显示肺泡巨噬细胞弥漫性扩散，Pearl's 染色呈阳性，革兰氏染色和多重聚合酶链反应（PCR）未见微生物。

由于存在血流动力学不稳定，患者最初开始静脉注射多西环素并使用美罗培南进行经验性广谱覆盖。由于呼吸状况恶化和肺泡出血，在发病第 9 天开始经验性静脉注射皮质类固醇。患者临床情况逐渐好转，虽然最初的血清学检查为阴性，由于临床高度怀疑，在患病第 11 天重复钩端螺旋体 IgM 检测，结果呈阳性。在接下来的几天，患者临床状况有所改善。在钩端螺旋体 IgM 检测呈阳性时改用头孢曲松。重复心肌标记物肌钙蛋白 I 和 CK-MB 检测为阴性。血小板计数有所改善，逐渐减少并停用去甲肾上腺素，患者在发病第12日（开始多西环素治疗5天后）拔管，并逐渐停用氧供，出院时病情稳定。出院后行钩端螺旋体显微镜凝集实验（MAT）证实诊断。

分析讨论

钩端螺旋体病是由致病钩端螺旋体感染引起的一种广泛传播的人畜共患病，人类感染是由于直接接触带菌哺乳动物的尿液，或接触被带菌野生哺乳动物污染的土壤或水造成的。钩端螺旋体病通常表现为轻度发热性疾病；但在严重的情况下（ Weil’s 病）可出现多器官受累，包括肾功能和肝功能障碍，血小板减少症和肺部并发症。

最严重的呼吸症状之一为钩端螺旋体肺出血综合征（LPHS），可导致急性呼吸窘迫综合征，当伴有大出血时死亡率为 50-70%。弥漫性肺泡出血（HAH）如本病例所见，是一种罕见但致命性肺部并发症，需要立即进行呼吸支持和皮质类固醇干预。此外，钩端螺旋体病易引起血小板减少症和弥散性血管内凝血（DIC），与临床出血（尤其是肺部出血）相关。研究表明免疫介导的血小板破坏和内皮功能障碍是血小板减少的重要原因，血小板计数低于50,000 cells/mm³ 通常与出血性并发症的风险增加有关，需要密切监测。

在诊断方面，钩端螺旋体病常因非特异性症状而被误诊，并与登革热、恙虫病和疟疾等其他热带发热性疾病重叠。本例患者最初钩端螺旋体 IgM 酶联免疫吸附试验呈阴性，后来转为阳性。钩端螺旋体 IgM 抗体通常在症状出现后 5-7 天出现，在早期疾病中可能无法检测到，这强调了对临床疑似病例进行重复检测的重要性。在流行的情况下，分子诊断，如基于聚合酶链反应，可用于早期诊断，特别是在血清学不确定的情况下。

重复血清学检测和早期经验性抗生素治疗对改善预后至关重要。抗菌药物是治疗钩端螺旋体感染的主要手段，有助于减少并发症、缩短住院时间，严重病例一般需要联合使用抗生素而非使用一种药物。此外，钩端螺旋体感染引起的重症患者可能受益于皮质类固醇治疗，特别是在血小板减少和肺部受累的情况下，且皮质类固醇治疗可以预防抗生素引起的赫氏反应。

来源：

1.Vasireddy M, Logithasan N,et al. (April 10, 2025) Through the Haze of Hemorrhage: Unraveling Leptospirosis With Diffuse Alveolar Hemorrhage. Cureus 17(4): e82006.

2.钟艳芬,吕骁.钩端螺旋体感染引起的弥漫性肺泡出血1例并文献复习[J].创伤与急诊电子杂志,2024,12(03):173-178.

来源：医脉通呼吸科一点号1