摘要：气切患者拔除气管套管（脱管）的过程常因严重的吞咽困难、咳嗽力量减弱、支气管分泌物过多以及气道解剖结构改变等而变得复杂，从而增加发病率和死亡率。评估脱管准备情况需重点关注气道保护、气道通畅、支气管分泌物管理和咳嗽功能。A²BC标准将每个相关临床领域（气道安全、气

气切患者拔除气管套管（脱管）的过程常因严重的吞咽困难、咳嗽力量减弱、支气管分泌物过多以及气道解剖结构改变等而变得复杂，从而增加发病率和死亡率。评估脱管准备情况需重点关注气道保护、气道通畅、支气管分泌物管理和咳嗽功能。A²BC标准将每个相关临床领域（气道安全、气道解剖、支气管分泌物、咳嗽力量）与表明拔管准备就绪的特定定量或定性阈值联系起来。

吞咽评估

内镜吞咽评估（FEES）：将柔性内镜经鼻插入咽部，以直接观察吞咽动作。FEES旨在识别异常的运动模式，评估吞咽过程的有效性和安全性。

对于气切患者，FEES应通过评估“分泌物管理”“自发吞咽频率”和“喉部敏感性”等参数来具体评估气道安全性，具体步骤采用气管切开拔管标准化内镜吞咽评估方案（SESETD）。

临床吞咽检查（CSE）：清除声门下与口咽部分泌物，放气囊，进行套管封堵或语音阀，再进行临床吞咽检查（如洼田饮水等），寻找唾液及吞咽食物团块发生渗透和误吸的临床迹象。安全性及可靠性较低，与FEES相比敏感性较低。

染料试验：清除声门下与口咽部分泌物，放气囊，在患者舌尖滴上几滴食用色素或吞咽少量有色液体。之后在进行声门下吸引，如发现有色分泌物或液体则怀疑误吸高风险。敏感性不足，染料试验结果阴性没有诊断价值，结果为阳性表明气切患者存在较高误吸风险，不建议单独使用来评估拔管前吞咽功能。

咳嗽和支气管分泌物评估

咳嗽产生的咳嗽峰流速（PCF）和最大呼气压（MEP）可以用流速仪来量化。文献中通常将PCF为160L/min或MEP为40cmH2O作为安全拔管的指标。

亦可使用定性的临床咳嗽评分。如半定量咳嗽力量评分（SCSS）按照6分制对咳嗽力量进行评级，SCSS≥3被确定为拔管的阈值。

支气管分泌物的类型和数量也应半定量评估（根据临床状况决定气囊充气或放气）。吸痰频率被用作一个易于确定的参数，每8小时吸痰不超过2次被认为是拔管准备就绪的一个标志。改良的半定量气道评分（m-sqAS）是气管插管脑卒中患者拔管失败的一个重要预测因子。

气道解剖结构评估

10-20%的患者中可预期出现临床相关的狭窄，其管腔狭窄程度超过20%。除了由于瘢痕形成、软骨环骨折、肉芽组织或组织肿胀导致的固定性狭窄之外，还可观察到由于气管软化导致气管不稳定而引起的依赖气流的柔性狭窄。在拔管之前应仔细评估气道。如果经口气管镜检查不能得出确切结论，则建议进行额外的经喉内镜检查以评估喉气管连接处。

气管导管测压法可提供胸腔内压（PIT）的测量值，有助于客观地指导说话瓣膜使用、封管以及更换气管切开套管的建议。测量时需在气管套管通畅的情况下进行，套管上需配备说话瓣膜或封盖。从技术上讲，该测量是通过连接在封盖/说话瓣膜与气管切开套管之间的压力计来进行的。

压力值低于5cmH2O表明呼吸不受影响。对于压力值在5-10cmH2O之间的情况，在持续观察患者的前提下，通常可以通过上呼吸道进行短期呼吸。压力值高于10cmH2O表明气道阻力急剧增加。在后一种情况下，应进行气道解剖结构的内镜评估。如有必要，应更换套管并调整气管切开套管的配置（如更换为外径更小的套管或使用有孔套管）。

A²BC标准

关于气道安全，推荐使用SESETD算法，并且通过所有4个步骤的患者被认为具有安全的气道。对于气道解剖的评估，应进行声门下内镜检查，必要时进行经喉内镜检查。在脱机过程中，测量胸腔内压（PIT）可能有助于调整气管套管（TC）的配置。支气管分泌物的量可以使用m-sqAS评分（阈值

针对性治疗

针对潜在的A²BC问题，提供针对性干预以改善气切患者的吞咽功能、气道保护和分泌物管理。

恢复上呼吸道的生理气流：当需要逐渐拔除气管套管时，应定期且逐渐延长放气时间，同时闭合气管套管或使用说话瓣膜。恢复生理气流可能有助于恢复咽部和喉部的感觉，从而改善分泌物管理。生理气流可实现嗅觉和发声功能，并且通过逐渐增加气道阻力，可增强呼吸肌力量。在进入更长时间的气囊放气阶段之前，通常需要将气管套管更换为外径更小的套管，以降低气道阻力。使用有孔套管也有助于促进气流通过喉部并实现发声。作为一种预防策略，在完全拔管之前可置入一个气切造口保持器，暂时保留重新插管的可能性。

▼气切拔管过程中恢复上呼吸道的生理气流；A：堵塞的气切套管；B：气囊放气，套管用说话瓣膜封闭；C：套管用封盖封闭；D：使用气切造口保持器。

声门上发声（ACV）：声门上发声是一种技术，通过将可控气流导向声门下吸引口，使空气流过声带，从而使气管套管气囊充气的气切患者能够说话。这种方法不仅有助于交流，还能为喉部黏膜提供感觉刺激，这可能增强吞咽功能并有助于脱机过程。研究表明，ACV是可行且安全的，有助于危重症患者更早开始说话。

▼ 声门上发声示意图。通过将氧气或空气输送至气管切开套管的声门下吸引管，促进气体逆行通过声带。

行为性吞咽治疗：在对严重受损患者进行神经康复的早期阶段，吞咽障碍治疗的主要目标是刺激吞咽并防止或解决禁食状态。鼓励吞咽（即使是小口吞咽）有助于打破气切患者中常见的恶性循环，即吞咽活动减少会使病情恶化。一方面，吞咽频率降低会导致下咽部浓稠分泌物积聚，覆盖黏膜。另一方面，这类患者群体经常出现咽部和喉部肿胀，部分原因是由于吞咽减少导致咽部肌肉活动缺乏，进而淋巴引流不畅。

在临床实践中，吞咽练习和手法常用于治疗气切患者，旨在恢复受损的吞咽功能或增强残余功能。这些方法包括准备性刺激技术（如热刺激）、运动疗法（如舌抵压阻力运动）以及自主运动练习（如Shaker练习、Masako手法、呼气肌力量训练（EMST））。

补偿性方法用于吞咽过程中，以便在功能受损的情况下实现有效且安全的吞咽。补偿性方法可分为姿势调整手法（如低头吞咽或转头吞咽手法）和特殊吞咽技术（如Mendelsohn手法、声门上吞咽）。

冰片方案：Susan Langmore描述冰片方案专门用于治疗严重吞咽困难的气切患者，因为：(i) 冷感是一种强烈的感官触发因素，可促进吞咽活动；(ii) 由于其固态特性，冰片在口腔中比液体食团更容易控制，液体食团更可能溢入咽部；(iii) 根据患者的吞咽能力，可以给予不同但确定数量的冰片（一个冰片的体积约为1毫升）；(iv) 如果发生误吸，患者相对安全。冰片可定期纳入吞咽治疗中，通常作为从“禁食”状态过渡到引入常规食物质地的一种手段。

分泌物管理：分泌物管理旨在减少分泌物、促进分泌物的分解以及/或者改善其移动和排出。全身作用抗胆碱能药物可减少分泌物，对神经认知和精神方面的副作用更少。唾液腺注射肉毒素可针对唾液管理严重受损且咽部有明显残留物的患者。对于浓稠和/或干燥的分泌物，应进行持续或间歇性湿化，调整液体摄入量，并且应考虑使用黏液溶解剂，如高渗盐水吸入。

为了移动和清除分泌物，应采用有创操作（如气管内吸痰和支气管镜检查）和呼吸物理治疗手段（活动、呼吸练习、体位调整）以及特定技术（如OPEP和机械辅助咳嗽）等。点击图片详见往期推文：

咽部电刺激（PES）：通过一根特别设计的带有双极环形电极的喂养管向咽部黏膜输送电流。典型的PES治疗周期包括连续三天，每天进行10分钟的刺激。每次治疗的刺激强度会根据患者的感觉和耐受阈值单独调整。从生理学角度来看，PES在两个层面上发挥作用：在皮质层面，PES促进与吞咽相关的运动皮层的重组，并有助于激活皮质延髓通路；在外周神经系统层面，PES直接诱导外周神经末梢释放P物质，从而放大传入吞咽网络的感官输入。

气道狭窄：治疗策略是优化气管套管的配置以尽量减少组织损伤。如果存在严重水肿，可以全身或吸入使用糖皮质激素。对于固定性和慢性病症，特别考虑采用微创手术，如内镜下清除肉芽组织，或者外科手术，如杓状软骨切除术、横切声带术或气管狭窄切除术。

拔管流程

虽然在拔管管理中的诊断和治疗干预措施高度个体化，并且必须不断适应患者病情的意外变化，但这一过程仍应遵循一个全面的总体框架。

首先评估患者是否存在进一步评估（包括气囊放气操作）的禁忌证。如果没有，按照所谓的算法快速通道路径对A²BC标准进行评估。

旨在恢复上呼吸道生理气流的气囊放气试验应尽早纳入治疗理念。作为标准路径的一部分，放气时间按照固定时间表逐步增加（如：几分钟、30分钟、2次1小时、2次2小时、2次4小时、12小时，最后24小时）。在这个逐渐脱机过程中，持续监测患者是否存在进一步延长放气时间的禁忌症。如果患者在气管套管通畅且闭合的情况下保持稳定24-48小时，并且在通过内镜确认气道通畅后可进行最终拔管。一旦临床观察期成功完成，便不再要求满足A²BC标准。

拔管流程

在临床实践中，这两种理想型的治疗路径通常会结合使用，尤其是对于那些不能迅速拔除气切套管的患者。

快速路径：更全面的诊断、更个性化治疗方案。

标准路径：气囊放气间隔的逐步延长有两个目的。一是监测患者是否能耐受气道通畅的状态；二是气囊放气也相当于治疗手段。

拔管决策：可以基于暂时满足A²BC标准，或一次无并发症的24-48小时气囊放气封堵试验。

部分参考文献：

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Decannulation ahead: a comprehensive diagnostic and therapeutic framework for tracheotomized neurological patients. Neurol Res Pract. 2025 Mar 17;7(1):18.

FEES-based assessment of pharyngeal hypesthesia-Proposal and validation of a new test procedure. Neurogastroenterol Motil. 2019 Nov;31(11):e13690.

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来源：重症医学一点号