摘要：前列腺伴精囊腺，直肠侵犯，盆腔及腹膜后多占位，考虑淋巴结转移。2022年11月15日于外院行前列腺穿刺，病理结果：腺癌，GS=5+5。先经过
本文为一例43岁男性前列腺癌患者就诊过程，患者2022年11月12日在体检中发现PSA显著升高，进一步检查发现
前列腺伴精囊腺，直肠侵犯，盆腔及腹膜后多占位，考虑淋巴结转移。2022年11月15日于外院行前列腺穿刺，病理结果：腺癌，GS=5+5。先经过前列腺癌内分泌治疗及核素治疗后入院接受进一步手术治疗。
医脉通特邀
复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授分享该病例并详细讲解该患者的综合治疗过程。专家简介
朱耀 教授
复旦大学附属肿瘤医院教授、主任医师、博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任、泌尿外科浦东院区负责人
中国抗癌协会青年理事会副理事长
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会秘书长
上海东方英才计划拔尖人才
上海市优秀学术带头人
上海高校特聘教授(东方学者)
上海市“医苑新星”杰出青年医学人才
全球睾丸肿瘤研究组(GTCSG)专家组成员
Prostate Cancer and Prostatic Diseases
编委、MDT Perspective专题负责人、国际泌尿资讯播客GUCast特约顾问
基础信息
01
主诉
前列腺癌综合治疗后8个月余。
02 现病史
患者2022.11.12于外院体检查PSA 53.7ng/ml，自述尿不尽6月余，否认尿急尿频尿痛、肉眼血尿、腰酸腰痛等症状；
MRI（2022.11.13）：前列腺伴精囊腺，直肠侵犯，盆腔及腹膜后多占位，考虑淋巴结转移。2022.11.15于外院行前列腺穿刺，病理结果：腺癌，GS=5+5。后行戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗；
FDG PET（2022.11.17）：前列腺癌腹膜后+盆腔淋巴结转移；
2022.11.21 开始阿帕他胺治疗（替换比卡鲁胺）至今，2022.11.25我院经尿道前列腺电切术；
核医学报告（2022.12.15）：1.前列腺癌内分泌治疗增中，前列腺弥漫性PSMA高表达；骶前、腹膜后及两侧髂血管旁淋巴结M，PSMA高表达；双侧髂骨局灶性PSMA表达略增高，M可能。 2.右侧上颌窦慢性炎症；肝囊肿；
2023.1.30 PSA=0.182ng/ml，NSE=19.38ng/ml；
2023.2.2 外院使用Lu-177；
2023.3.12 PSA=0.1，核素后评估前列腺摄取不均匀增高，左侧盆腔肿大淋巴结1.6cm，放射性摄取增高；
2023.5 PSA=0.04，最后一次Lu-177（3/29）；
核医学报告（2023.06.08）：1.前列腺癌内分泌治疗及核素治疗后，仅左侧精囊腺局灶性PSMA高表达，请结合临床及PSA；骶前、腹膜后及两侧髂血管旁淋巴结部分消退、部分退缩，双侧髂骨未见PSMA表达增高，考虑肿瘤活性受抑。2.右侧上颌窦慢性炎症较前好转；肝囊肿；脂肪肝；
2023.6.21 外院检查：前列腺癌治疗后，前列腺体积缩小局部PSMA表达升高，左侧盆壁淋巴结较前所缩小，原多发盆腔淋巴结进一步缩小；
2023.7.16 PSA=0.04；
2023.08.04 我院PSMA：与之前比较： 1.前列腺癌内分泌治疗及核素治疗后，前列腺右侧外周带局灶性PSMA表达略增高，左侧精囊腺局灶性PSMA高表达同前相仿，请结合临床及PSA；骶前、腹膜后及两侧髂血管旁小淋巴结基本同前。 2.两肺肺大疱；脂肪肝；均同前；肝多发小囊肿。现患者为求进一步手术治疗收住入院。
03 发病来一般情况
精神状态佳，食欲可，睡眠良好，无消瘦，乏力，大便正常。
04 既往史
手术外伤史：2021.10车祸外伤，左侧锁骨和肋骨骨折，未行手术；
传染病史、预防接种史、输血史、药物过敏史：无特殊。
05 系统回顾
泌尿生殖系统：同现病史；
呼吸系统：检查发现肺大泡；
循环系统、消化系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动骨骼系统：无特殊；
个人史：出生并生长于原籍，无疫区接触史，无有毒有害物质接触史，无不良嗜好；
婚育史：已婚已育；
家族史：否认家族性及遗传性疾病史。
06 临床诊断：前列腺癌，T4N1M1
手术经过
2023.8.11我院行机器人辅助前列腺癌根治术
病灶描述：前列腺约4*4*3cm，包膜精囊输精管尚完整，前列腺及精囊组织苍白，与直肠表面存在纤维性粘连。手术经过：
麻醉成功后，取平卧位，臀部垫枕头。常规消毒铺巾；
肚脐下2cm处行3cm左右长度的切口，切开皮肤、浅筋膜，腹直肌前后鞘，进入腹膜外间隙。用手指扩开腹膜外间歇，在正中切口处置入第1trocar，后分别在第一trocar左右各旁开6cm处置入第二和第三trocar；
在第二和第三trocar左右旁开6cm处置入第四及第五trocar。建立气腹腔后，在直视下使用百科钳和超声刀分离，探查盆腔，未及肿大淋巴结。锐性切开双侧盆内筋膜，暴露出前列腺；
1-0可吸收线逢扎阴茎背静脉丛的远端。在前列腺和膀胱颈交界处切开膀胱颈部，吸尽尿液后，再切口膀胱颈后壁，分离暴露出在左右输精管，切断之；再分离暴露出左右精囊腺。分离前列腺两侧面到达前列腺尖部处，切断尿道。以2-0可吸收线将尿道和膀胱颈部吻合，采用连续缝合法；
置入F20 foley三腔导尿管，气囊注水20ml。因术中尽可能保留前列腺双侧神经血管束，无法使用电凝及其他常规止血方式，使用止血耗材辅助止血；
留置左右侧的盆腔引流管各一根。清点纱布器械无误后逐层关闭手术切口。
术后病理
2023.8.30 病理：
（前列腺根治）前列腺组织内见炎细胞浸润，伴组织细胞反应，含铁血黄素沉积，局灶见少量前列腺腺泡腺癌，肿瘤伴退变，符合治疗后改变，不宜行Gleason分级评分；
癌累及右侧尖部及近尖部，纤维被膜外扩散EPE（-）；
左精囊腺（-），右精囊腺（-）；
瘤荷：约1%；
神经侵犯（-），脉管癌栓（-）；
标本各切缘均未见癌累及。
后续随访
2024.04.30 外院PSMA PET：前列腺癌术后，术区未见明显异常，盆腔多发转移淋巴结较前缩小，原右侧髂骨转移病灶PSMA表达稍高已显示不清；
2024.08.14 PSA=0 NSE=16.4；
目前患者仍戈舍瑞林+阿帕他胺治疗中，PSA=0.006。
撰稿：朱耀教授
审校：Lya
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科
