摘要：随着医学研究的深入和循证证据的积累，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）的临床管理策略不断优化。2024年KDIGO《ANCA相关性血管炎临床实践管理指南》是对2021年版KDIGO《肾小球疾病管理临床实践指南》中AAV章节的重要更新。河北医科
随着医学研究的深入和循证证据的积累，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）的临床管理策略不断优化。2024年KDIGO《ANCA相关性血管炎临床实践管理指南》是对2021年版KDIGO《肾小球疾病管理临床实践指南》中AAV章节的重要更新。河北医科大学第三医院李英教授从指南更新背景、核心诊疗进展和未来趋势三个维度，系统梳理AAV管理的最新实践路径。
李英教授
01指南更新背景与要点
此次修订基于2022年2月以来发表的多项随机对照试验证据，延续了2021版指南的框架，重点围绕AAV诊断、预后评估、治疗方案优化及特殊临床情景管理展开。更新的核心内容包括：
利妥昔单抗（RTX）与环磷酰胺（CTX）共同列为一线治疗选择。新型药物阿伐可泮可作为糖皮质激素的替代治疗。给出激素快速减量策略。细化血浆置换适应证。02诊断相关更新
强调肾活检的核心地位
2024版指南强调肾活检在AAV诊断和评估复发风险中的重要地位，其与肾移植后复发密切相关。允许进展迅速的高危患者未活检时早期启动治疗。对于怀疑有活动性肾脏受累的患者，应始终考虑肾活检。如果临床表现与小血管炎相符，且髓过氧化物酶或蛋白酶3阳性，即使患者的肾活检尚未完成，也应立即启动免疫抑制治疗，尤其是病情快速进展者。ANCA阴性患者的处理
显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎及坏死性新月体肾炎的患者中，有10%表现为ANCA阴性。此类患者的治疗方案与ANCA阳性患者相似，但需重点与系统性红斑狼疮、感染或恶性肿瘤等非血管炎性疾病的鉴别。
03治疗相关更新
RTX与CTX的权衡
指南建议糖皮质激素联合RTX或CTX作为新发AAV的初始治疗。基于RAVE研究的事后分析以及RITUXVAS研究的结果，新版指南摒弃了“首选CTX联合糖皮质激素”的说法，提出对于肾小球滤过率（GFR）明显降低或迅速下降（血清肌酐SCr>354 μmol/L）的患者，RTX和CTX两种方案权重相当（图1）。
图1 AAV累积肾脏的治疗法则
选择RTX或CTX进行诱导治疗时，应考虑如下因素（表1）。
表1 RTX和CTX用于诱导治疗的考虑因素
加快糖皮质激素减量
基于PEXIVAS、LoVAS和RAVE等研究结果，新版指南推荐快速减量方案（如PEXIVAS研究采用初始剂量1 mg/kg/d，第二周减半，第三周开始逐渐递减至5 mg/d方案，此外还有6个月内停用的方案），避免长期使用激素的不良反应。
新增补体靶向疗法
ADVOCATE研究表明，口服C5a受体拮抗剂阿伐可泮相比激素具有非劣效性，且能更早地减少白蛋白尿并改善肾功能，尤其是在eGFR
血浆置换
新版指南增加了血浆置换对于改善肾功能严重受损患者预后的研究证据（图2），指出SCr在300 μmol/L以上的患者，早期死亡率较高的肺泡出血和低氧血症患者，以及AAV和抗肾小球基底膜抗体相关性血管炎重叠综合征的患者应考虑进行血浆置换。
图2 血浆置换改善肾功能严重受损患者预后
其他更新建议
对于维持透析且无任何肾外疾病表现的患者，考虑在3个月后停止免疫抑制疗法。建议在CTX疗程期间或RTX诱导治疗后的6个月内使用小剂量三甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或其他药物预防肺孢子菌肺炎。接受RTX治疗的患者应在基线和每6个月测量一次免疫球蛋白（IgG）水平。基线水平低（IgG04维持治疗与复发管理的循证推荐
基于MAINRITSAN研究和RITAZAREM研究等，指南提出RTX维持或延长硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素能够有效预防复发。复发患者应重新接受治疗，最好使用RTX。首选RTX推荐增加了“儿童和青少年”，首选硫唑嘌呤删除了“乙型肝炎表面抗原阳性”（表2）。
表2 选择RTX或硫唑嘌呤进行维持治疗的考虑因素
基于MAINRITSAN2、MAINRITSAN3等研究，指南指出：
最佳维持治疗时间为诱导缓解后的18个月至4年。在停用维持治疗时，应考虑复发的风险，并告知患者如果症状复发，需要及时就医。ANCA持续阳性、ANCA水平升高或ANCA阴性转阳可预测未来疾病复发，在作出治疗决定时应予以考虑。对于不耐受硫唑嘌呤的患者，考虑应用MMF或甲氨蝶呤作为维持治疗的替代药物。但GFR05难治性疾病与特殊情境管理
06总结与展望
2024年KDIGO《ANCA相关性血管炎临床实践管理指南》通过整合近年来AAV诊治取得的诸多进展，优化了其诊断流程与治疗策略，强调个体化治疗与减少毒性。未来，AAV的主流治疗趋势为：①糖皮质激素早期应用后快速减量或无糖皮质激素治疗；②RTX成为一线治疗药物；③补体C5a抑制剂、针对C5/C5a的生物制剂的应用进一步增加。
来源：灵灵讲健康
