智读指南｜姚凡教授、邢鹏教授：晚期乳腺癌支持治疗的临床实践与优化策略

摘要：乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，其中约5%~10%的患者在确诊时已处于晚期阶段，另有20%~30%的早期患者最终进展为晚期乳腺癌。尽管晚期乳腺癌难以治愈，但通过规范化的综合治疗和个体化的支持治疗，可显著改善患者的生活质量（QoL），延长生存时间，实现长期带瘤

前言

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，其中约5%~10%的患者在确诊时已处于晚期阶段，另有20%~30%的早期患者最终进展为晚期乳腺癌。尽管晚期乳腺癌难以治愈，但通过规范化的综合治疗和个体化的支持治疗，可显著改善患者的生活质量（QoL），延长生存时间，实现长期带瘤生存的目标。《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》特别强调了支持治疗在晚期乳腺癌全程管理中的重要性。医脉通特邀中国医科大学附属第一医院姚凡教授与邢鹏教授，结合指南内容与临床实践，系统阐述晚期乳腺癌支持治疗的关键策略及其临床应用。

一支持治疗的核心地位与全程管理理念

晚期乳腺癌的治疗目标已从单纯的疾病控制转向生存获益与生活质量的平衡。患者常面临疾病本身（如疼痛、疲乏、器官功能障碍）和治疗相关不良事件（如化疗毒性、内分泌治疗副作用）的双重困扰。此外，心理压力、经济负担和社会功能受损等问题进一步降低了患者的整体健康水平。因此，支持治疗需贯穿于晚期乳腺癌的全生命周期管理，以“患者为中心”，强调多学科协作（MDT）和个体化干预。

《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》提出，支持治疗应基于《NCC-BC-A（中国晚期乳腺癌患者报告结局量表）》，通过动态评估患者的主观症状、功能状态和社会心理需求，制定精准的干预方案。这一量表涵盖了疲乏、疼痛、睡眠障碍、情绪波动等多个维度，为临床决策提供了客观依据。

二常见症状的规范化管理

疲乏与疼痛管理

疲乏是晚期乳腺癌患者最常见的症状之一，发生率高达80%~90%。指南建议采用非药物干预（如适度运动、认知行为疗法）结合药物治疗（如哌醋甲酯）的综合策略。一项多中心研究显示，每周150分钟的中等强度运动可使疲乏评分降低30%~40%。

对于晚期乳腺癌患者疼痛的管理，需区分癌性疼痛与治疗相关疼痛。癌性疼痛需要规范进行疼痛评估，按照疼痛三阶梯原则选择阿片类药物治疗。骨转移患者的疼痛常需联合双膦酸盐或地舒单抗骨保护剂治疗，而神经病理性疼痛者则优先选择加巴喷丁或普瑞巴林。

呼吸困难与胸腔积液

晚期乳腺癌患者呼吸困难多由肺转移、胸腔积液、心功能不全或贫血引起。影像学评估（如胸部CT）是明确病因的基础。对于恶性胸腔积液，胸腔穿刺引流可有效缓解症状。贫血患者需评估铁代谢指标，必要时补充铁剂或使用促红细胞生成素。

更年期症状的干预

内分泌治疗和化疗可导致雌激素水平骤降，引发潮热、盗汗、失眠及骨质疏松等。指南明确指出不推荐使用激素替代疗法（HRT），而是推荐非激素类药物如文拉法辛、奥昔布宁、加巴喷定和可乐定治疗。临床数据显示，文拉法辛可使潮热频率减少50%~60%。睡眠障碍可以选用褪黑素治疗。此外，钙剂与维生素D的补充可降低骨折风险，尤其适用于长期接受芳香化酶抑制剂治疗的患者。对于轻度更年期症状，心理调节、体育锻炼和认知行为疗法是行之有效的干预手段。这些方法可以作为非药物治疗的理想选择，帮助晚期乳腺癌患者的生活质量。

三治疗相关不良事件的应对策略

晚期乳腺癌常见的治疗药物相关不良事件及管理原则如下表：

四心理社会支持与性健康管理

心理干预与患者教育

焦虑和抑郁在晚期乳腺癌患者中的发生率超过40%。认知行为疗法（CBT）和正念减压（MBSR）被证实可有效改善情绪状态。此外，医护人员需采用通俗语言与患者沟通治疗目标，尊重其文化背景与隐私需求，并提供书面信息以增强依从性。对于重度焦虑和抑郁的患者，需要及时与心理科专家沟通，给予药物干预。

性健康问题的处理

晚期乳腺癌患者常见性健康问题，性交困难和性欲减退常由阴道干燥或激素水平下降导致。指南推荐使用不含激素的润滑剂（如透明质酸凝胶），若效果不佳，可局部应用低剂量雌激素制剂（如雌三醇乳膏）。需注意的是，阴道雌激素的全身吸收率极低（

五特殊人群的个体化支持

脑转移患者的综合照护

脑转移患者常伴有认知功能下降和神经症状。对于有症状的脑转移，局部治疗（手术和放疗）仍然是主要治疗手段，对于预计生存期较长的患者，放疗时应注意对患者认知功能的保护。对于颅高压症状明显的患者，需积极应用脱水剂及肾上腺皮质激素对症治疗。除局部治疗（如放疗、手术）外，抗HER2靶向药物（如T-DXd、吡咯替尼）对脑转移有较好疗效。对于无症状的HER2阳性脑转移，可考虑优先应用以TKI（如Tucatinib或吡咯替尼）或ADC（如T-DXd）为主的全身治疗策略，延缓局部放疗的应用。

妊娠期患者的伦理与医学挑战

妊娠期乳腺癌的治疗需平衡母婴安全。目前的研究数据显示，在可用的全身治疗中，仅有化疗在妊娠中晚期是相对安全的。建议患者通过多学科团队（产科、肿瘤科、伦理委员会）的会诊制定个体化治疗方案。对于最终治疗方案的决策，应充分告知所选治疗方案对患者生存及胎儿健康的潜在影响，充分尊重患者的意愿，在必要情况下需终止妊娠。

六未来方向与挑战

尽管支持治疗在晚期乳腺癌管理中取得显著进展，但仍存在诸多未满足的需求。例如，中医药在缓解症状中的作用需更多循证医学证据支持；人工智能（AI）辅助的症状监测系统尚待开发；经济毒性（如靶向药物费用）仍是全球性难题。未来研究应聚焦于创新支持治疗模式（如远程医疗、社区护理），并推动卫生政策的优化，以实现医疗资源的公平可及。

结语

晚期乳腺癌的支持治疗是“全人医学”理念的集中体现，需整合症状控制、心理支持和社会资源，形成多维度干预网络。通过规范化的评估工具、个体化的管理策略以及持续的研究创新，我们有望在延长患者生存的同时，显著提升其生活质量，真正实现“以患者为中心”的诊疗目标。

专家简介

姚凡教授

教授、主任医师、博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国健康管理协会乳腺健康管理分会常委

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

中国医师协会外科医师分会乳腺专业青委

中国人体健康科技促进会乳腺疾病专业委员会常委

中国康复医学会修复重建外科整形专业美容外科分会委员