隐藏在心肌炎背后的EGPA|世界哮喘日

摘要：2025年5月6日是第二十七个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是"吸入疗法，全民可及！(Make inhaled treatments accessible for ALL）"。《中国医学论坛报》特邀南方医科大学南方医院蔡绍曦教授组稿，期待此次的精彩内容能够为广大

作者：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科杨佩黄丹辉杨爽董航明

2025年5月6日是第二十七个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是"吸入疗法，全民可及！(Make inhaled treatments accessible for ALL）"。《中国医学论坛报》特邀南方医科大学南方医院蔡绍曦教授组稿，期待此次的精彩内容能够为广大读者带来启示和帮助。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的系统性血管炎，其特征为嗜酸性粒细胞增多、中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，可累及全身多个器官。其诊断需综合临床表现、实验室检查及病理特征评估。本文报道了一例以心肌损害为主要表现的EGPA患者，因“咳嗽、咳痰1年余，加重伴发热诊断为肺炎并心肌炎1周”住院。患者既往有哮喘、鼻炎病史。入院查外周血嗜酸性粒细胞增多，胸部计算机体层摄影（CT）示双肺炎症。进一步检查除外寄生虫感染及血液系统疾病，最终明确诊断为EGPA，给予甲泼尼龙（80mg/d）联合环磷酰胺（0.4g/2周）免疫抑制治疗后，患者外周血嗜酸性粒细胞比例及心肌损伤标志物显著下降，心脏功能逐步恢复。通过该病例旨在强调对于伴哮喘、嗜酸性粒细胞增多及心肌受累的患者，应考虑EGPA可能，早期识别和干预对改善预后至关重要。

一般资料

患者男，34岁，因咳嗽、咳痰1年余，加重伴发热1周于2024年5月13日入院。

现病史

患者自述于2022年8月接种疫苗后不久出现咳嗽、咳痰，痰为黄痰且含白色纤维状物质，无发热，无气促、呼吸困难等不适，未就诊。2023年1月，患者无明显诱因出现剧烈咳嗽，伴有气促、呼吸困难、胸痛，至外院就诊行肺功能检查（具体不详），诊断“支气管哮喘”，予沙美特罗替卡松吸入后症状好转，出院后未坚持规律用药。2024年4月初，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，夜间明显，咳嗽时伴有气促，至外院就诊治疗（具体不详）后自觉症状无明显改善。1周前患者出现畏寒、发热，最高体温38.5℃，咳嗽、咳痰加重，咳大量黄痰，伴有胸痛，右侧为主，咳嗽时明显，无头晕、头痛，无心悸等不适。

2024年5月4日至外院就诊，查“新冠病毒核酸（+）”，胸部CT提示“双肺炎症”，“心肌酶谱、肌钙蛋白增高”，诊断“肺部感染；心肌炎”予头孢哌酮舒巴坦抗菌治疗、阿兹夫定抗病毒，磷酸肌酸、曲美他嗪营养心肌，余予雾化吸入、止咳平喘、化痰等对症治疗，治疗后患者诉咳嗽症状稍减轻，仍反复发热，体温波动于36.5℃~38.9℃，复查白细胞、嗜酸性粒细胞（EOS）比例持续上升，5月8日转入重症监护病房（ICU），纤支镜送检痰液高通量测序（NGS）提示检出“人类疱疹病毒和新冠病毒”，予莫诺拉韦、阿昔洛韦抗病毒，哌拉西林钠他唑巴坦抗菌，同时骨髓穿刺涂片提示“嗜酸性粒细胞增高”，5月10日复查CT提示“肺部渗出增加”。于5月10日至5月12日加用甲泼尼龙62.5mgqd治疗，患者仍咳嗽、咳痰、气促，伴有夜间低热，无肌肉酸痛、手脚麻木、头晕等。5月13日因外周血EOS增多查因转至我院呼吸与危重症医学科住院。自发病以来患者精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，二便无殊。

既往史

儿时诊断肺结核，自诉服药治疗半年后好转；有鼻炎病史，未予治疗；有维生素C1、B6过敏，矮豚草过敏。乙肝小三阳病史，未予治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认痢疾、疟疾等传染病史。预防接种史不详。2019年因右手中指骨折行复位内固定手术。

个人史、婚育史及家族史

吸烟1年，4~5支/d，职业为织毛衣工人，否认饮酒史及冶游史。2017—2018年曾食用竹鼠。2021—2022年曾有涉水、食用螺蛳史。适龄结婚，配偶身体健康，育有2子，身体健康。父母健在，4个兄弟姐妹健在，1个姐姐有甲亢病史，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

入院体格检查

体温36.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压135/78mmHg。胸部胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸动度对称，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

辅助检查

血常规示红细胞计数（RBC）4.25×1012/L，血红蛋白（HGB）89g/L，白细胞计数（WBC）19.5×10999血气分析示pH7.46,PaO2236mmHg，氧合指数（OI）367mmHg。提示轻度低氧血症。

凝血功能及D二聚体示D二聚体1.23μg/ml（FEU），血浆凝血酶原时间（PT）12.9s，血浆纤维蛋白原（Fbg）5.10g/L。

炎症指标示C反应蛋白（CRP）20.13mg/L，降钙素原（ProCT）0.143ng/ml，血沉（ESR）66mm/1h，白介素（IL）-621.8pg/ml（参考范围：0~7pg/ml），总免疫球蛋白（Ig）E2709.00kU/L（参考范围：＜60kU/L）。

肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）94U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）61U/L，白蛋白（ALB）33.2g/L。

心脏相关指标示N末端脑钠肽前体（Pro-BNP）4484pg/ml，高敏肌钙蛋白（hsTNT）2.69ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.6ng/ml，肌红蛋白（MYO）70.2ng/ml。

病原学检查示新型冠状病毒核酸检测（+），肺炎支原体抗体（+），甲乙流病毒抗原、腺病毒抗体、嗜肺军团菌抗体等均（-）。

抗体及寄生虫相关检验示胞质型（c）-抗中性粒细胞质抗体（ANCA）（-），核周型（p）-ANCA（-），抗核抗体（ANA）自身抗体14项（-），狼疮及风湿相关抗体（-），血寄生虫抗体及粪便寄生虫检查（-）。乙肝表面抗原（HBsAg）（＋），乙肝病毒定量936000IU/mL，余未见明显异常。

肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）6.50μg/L（参考范围：0~5μg/L），神经元特异性烯醇化酶（NSE）17.00ng/ml（参考范围：0~16.3ng/ml），鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段、胃泌素释放肽前体、甲胎蛋白等未见明显异常。二便常规正常。

2024年5月13日常规心电图检查示①窦性心动过速；②Ⅲ、avF异常Q波；③V1-V4导联r波递增不良；④ST段改变。胸部正侧位示两肺多发炎症，两肺少量胸腔积液，心影增大。

2024年5月14日心脏彩超示①三尖瓣轻度反流；②少量心包积液。

2025年5月14日肺动脉增强CT示①肺动脉干及其分支未见明显异常；②双肺多发感染性病变，双肺支气管轻度扩张；③心影增大，心包腔及心包上隐窝少量积液；④双侧少量胸腔积液；⑤纵隔多发淋巴结（图1）。

图1 肺动脉增强CT

2025年5月14日副鼻窦平扫CT示全组副鼻窦炎症，右侧中、下鼻甲肥大（图2）。

图2 副鼻窦平扫CT

2024年5月16日肌电图未见神经损害征象。

诊疗经过

患者入院存在哮喘样症状，外周嗜酸性粒细胞升高，肺部CT提示游走性浸润影，心脏受累，初步考虑嗜酸性粒细胞增多症，嗜酸性肉芽肿性血管炎可能性大。经多学科会诊，血液科会诊、神经内科会诊后，进一步行血与粪便寄生虫检查以排除寄生虫感染，肌电图检查提示无外周神经损害。初步考虑诊断为：①肺部感染；②心肌炎；③嗜酸性粒细胞增多症；④哮喘。

根据风湿免疫科会诊意见，制定激素治疗方案，具体为甲泼尼龙激素治疗（2024年5月13日40mgIV；5月14日至5月20日80mgIV）。2024年5月15日复查血常规提示嗜酸性粒细胞计数及百分数较前明显下降（图3）；2024年5月20日肺功能示肺通气功能正常。2024年5月22日复查CT胸部平扫示①双肺多发斑片状、结节状密度增高影，较前吸收；②双侧少量胸腔积液；③心影增大（图4）。考虑治疗有效，继续维持激素治疗。

图3 复查血常规提示嗜酸性粒细胞计数及百分数较前明显下降

图4 治疗8天后复查胸部平扫CT

目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会的分类标准，以下标准中满足4条及以上即可诊断为EGPA。①哮喘样表现：喘息样症状或双肺闻及高调干鸣音；②外周血嗜酸粒细胞增多；③单发或多发性神经病变；④肺非固定性浸润影；⑤鼻窦病变；⑥活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润。

至此本例患者已满足EGPA诊断的4条，即：①哮喘样表现；②外周血嗜酸粒细胞增多；③肺非固定性浸润影；④鼻窦病变，基本可以诊断EGPA。为除外血液系统疾病，2024年5月21日经血液内科会诊外院骨髓涂片，示粒系增生明显活跃，嗜酸性粒细胞占56%（图5）。

图5 血液内科会诊外院骨髓涂片，示粒系增生明显活跃，嗜酸性粒细胞占56%

最终诊断为①嗜酸性肉芽肿性血管炎；②重度支气管哮喘；③嗜酸性粒细胞增多症；④新型冠状病毒肺炎；⑤支气管扩张伴感染；⑥心肌炎；⑦鼻窦炎；⑧乙型肝炎等。

再次完善风湿免疫科会诊，制定治疗方案。

01 治疗原发病

甲泼尼龙（5月14日至5月20日80mgIV，60mgIV）联合环磷酰胺（0.4gVD1次/2w）。

02 抗感染治疗

头孢哌酮钠舒巴坦钠（5月13日至5月23日，2g2次/dVD）+多西环素（5月15日至5月25日，0.1g2次/d口服）。

03 抗乙肝病毒治疗

恩替卡韦（0.5mg1次/晚，口服）。

04 控制哮喘

布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液5mg2次/d雾化。

其他

营养心肌、利尿、护肝等对症处理。经上述方案治疗后，患者未再出现气促发作，嗜酸性粒细胞、心肌损伤标志物、炎症指标等明显下降，患者无不适症状，考虑临床治疗有效，于2024年5月27日出院，出院后给予“甲泼尼龙片40mg口服1次/d”等维持治疗。出院前多项检验指标较入院时有明显好转（表1）。

表1 出院前多项复查指标较入院时明显好转

2024年6月3日至2024年10月25日患者至我院呼吸内科及风湿免疫科门诊规律复诊。2024年6月7日，继续予全身激素+环磷酰胺治疗，具体为环磷酰胺0.4gVD+甲泼尼龙片40mg1/d口服2周,继续吸入沙美特罗替卡松50/250μg2次/日治疗哮喘。患者复诊诉咳嗽、气促、心脏不适等症状明显缓解，哮喘控制良好。此次复查血常规示EOS0.01×109/L，EOS%0.1%；ALB40g/L；Pro-BNP3552pg/ml。

讨论

EGPA属于抗中性粒细胞胞质ANCA相关血管炎，是一类少见的自身免疫性疾病，可发生于全身多个器官，累及肺脏、肾脏、心脏、血管壁、神经系统和皮肤等。因患者常以喘息样发作和鼻-鼻窦炎为首发症状，常误诊为难治性支气管哮喘。EGPA的临床症状因发病机制不同而有所差异，其中以ANCA介导的EGPA常以肾脏受累为主，而以嗜酸性粒细胞浸润介导的EGPA则主要表现为心肺受累。

文献表明，EGPA心脏受累的发生率极高，约17%~92%（后者为在尸检病理系列中数据）,且预后通常不良，然而心脏的嗜酸性粒细胞的浸润通常是隐匿的，早期的心脏受累多数是无症状的，很难被及时发现。在一项针对96名接受过心脏评估[包括心电图、经胸超声心动图、24小时动态心电图监测、心血管磁共振成像（MRI）和侵入性冠状动脉造影]的EGPA患者的回顾性研究中，超过一半的无症状患者中有45%心脏评估结果出现异常，诊断时间较有症状患者提前4个月。EGPA心脏受累可涉及心脏任何结构，临床表现多样，可分为两种不同的亚型：急性嗜酸性心肌炎和慢性炎症性心肌病。其作用机制可能是嗜酸粒细胞颗粒的直接毒性作用，以及炎症和免疫反应导致心脏组织损伤、血栓形成和纤维化瘢痕形成等。尽管心内膜活检是诊断的“金标准”，心脏MRI在心脏结构和功能评估中也具有独特优势，冠脉造影也对诊断与鉴别有重要意义。

本例患者为中年男性，以显著的外周血嗜酸性粒细胞增多和心肌损伤为主要表现，初诊易误判为“病毒性心肌炎”或“嗜酸性粒细胞性心肌炎”。然而，结合其长期哮喘、鼻窦炎病史等特征，需系统鉴别嗜酸性粒细胞增多的潜在病因，包括反应性嗜酸性粒细胞增多性疾病、特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（又称高嗜酸性粒细胞综合征，即HES）、EGPA、肿瘤等。寄生虫感染检验阴性可排除反应性嗜酸性粒细胞增多性疾病；肿瘤相关病因（如嗜酸性粒细胞白血病）亦被骨髓穿刺及影像学结果排除。HES虽可累及心脏，但较少合并哮喘及鼻窦炎，故而本例考虑HES的可能性小。尽管ANCA阴性（约40%EGPA患者阴性），但多系统受累特征显著，如既往支气管哮喘病史，喘息样症状反复发作、全组副鼻窦炎症、骨髓涂片示嗜酸性粒细胞浸润等，与单纯“病毒性心肌炎”表现截然不同。结合患者目前临床表现，最终诊断嗜酸性肉芽肿性血管炎累及心脏。

小结

本病例的启示，对于哮喘、嗜酸性粒细胞增多伴多系统损害者，即使ANCA阴性，EGPA仍应作为首要鉴别，早期激素及免疫抑制治疗可有效逆转器官损伤，改善预后。同时，多学科协作在诊疗过程中发挥了重要作用，不仅提高了诊断的准确性，还为患者提供了全面的治疗方案，改善了患者的预后和生活质量。

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