摘要：患者男性，63岁，身高173cm，体重88kg，因“发现左肺上叶结节2年”入院。
右肺全切除术后胸腔镜下左肺楔形切除术一例
01、病例资料
患者男性，63岁，身高173cm，体重88kg，因“发现左肺上叶结节2年”入院。
现病史：
患者于2年前体检行胸部CT检查提示左肺上叶结节（具体不详），未行特殊诊治。2日前患者于当地医院复查胸部CT检查提示:左肺上叶尖后段见磨玻璃结节，边缘见短毛刺，大小约为22mmx18mm，其内可见血管穿行。近期患者偶有咳嗽、咳痰伴胸闷，无气短，无发热、盗汗，无咯血等症状。
既往史：
有高血压病史5年，口服药物控制血压。有手术外伤史，17年前因右肺恶性肿瘤（鳞癌）行右全肺切除术，同年8月份行右侧胸改手术治疗。有输血史。自诉曾发生3次剧烈咳嗽后头晕病史。否认糖尿病、冠心病等。
个人史：
有吸烟史30年，已戒烟戒酒17年。
检查检验：
● 血常规及肝肾功：血红蛋白 164g/L，白蛋白40.4g/L。
●血气分析：PH 7.39，PCO222333.9mmol/L↑，THbc 168g/L，HCT 51%，Na+133mmol/L↓，K+3.7mmol/L，Ca2+1.13mmol/L↓，Lac 0.9mmol/L。● 超声心动图：心内结构未见明显异常。右房横径 31mm，右室前后径 21mm， 右室流出道 29mm，三尖瓣微量反流，肺动脉瓣微量反流，估测肺动脉平均压约10.4mmHg，EF:54%。
● 胸部增强CT：1.结合病史提示右肺术后改变，右侧胸膜明显增厚。2.左肺上叶尖后段磨玻璃结节，Lung-RADS 4类，建议密切随诊排除早期肿瘤性病变。3.左肺上叶少许慢性炎症、纤维灶；左肺轻度代偿性气肿。
● 肺功能：1.通气功能:极重度混合性肺通气功能障碍。2.残气功能:残气占肺总量显著增高。3.弥散功能:中度降低。4.最大呼气流速--容量曲线:各项均显著降低。
入院诊断：
1.左肺上叶结节 2.右全肺术后 3.右肺恶性肿瘤(鳞癌) 4.高血压病3级(极高危)
拟行手术：
拟全麻下行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
建设法治社会
02、疑难问题
疑难问题一：
右肺全切除患者如何进行肺功能评估？
疑难问题二：
如何平衡左肺通气与萎陷矛盾体？
03、围术期麻醉
1.基本符合手术条件
● 肺功能测试结果超过预测值的40%✔
● CT 检查未发现纵隔淋巴结大于10 mm✔
● 纤支镜检查未发现支气管内恶性肿瘤迹象；并且没有检测到胸外疾病✔
● 超声心动图未显示肺动脉高压或右心室肥大的迹象✔
● 仅接受小2厘米（不符合×）的单个周围病灶进行无边缘楔形切除
2.患者疗效满意
对于先前接受过肺切除术的患者，在适当选择的情况下，可以进行肺切除术以治疗转移性或异时性疾病，且其复发率可接受，死亡率低。亚叶切除是首选治疗方法，特别是对于异时性肺癌患者，其长期疗效令人满意。
3.右肺全切除患者如何进行肺功能评估
由于右肺已全切除，预计值是否依然按照双肺评估呢？按照42个肺段（右肺22个肺段，左肺20个肺段），预计值是否应该为健康人预计值的20/42呢，重新计算患者的肺功能并与手术耐受力的最低标准进行比较。
进一步评估患者床旁简易肺功能测定、心肺活动耐量以及心功能等综合评估，预估患者能耐受手术及麻醉。
4.如何平衡左肺通气与萎陷矛盾体
对左肺进行常规通气(PCV-VG)会导致左肺膨起，影响手术视野和操作，且左下肺叶单叶通气可能难以维持氧合，有极高的术中低氧风险。而对左肺使用高频喷射通气，想要维持患者稳定氧合就需要较高的驱动压，且可能导致左肺膨起。
单一通气方式难以兼顾，联合应用的方式是否可行？高流量氧疗具有窒息氧合效应，可一定程度上降低高频喷射驱动压。高流量氧疗叠加高频喷射通气，到达肺泡的氧浓度将得到增加，实现氧合的进一步改善。
经讨论，决定采用高频喷射通气叠加高流量氧疗的方式为患者提供通气支持。
首先，放掉气管插管气囊，管路接高流量氧疗，并于延长管开口处，插入双腔喷针，关闭叠加高频喷射通气的常频功能，避免肺泡周期性膨胀。而后对高流量氧疗和高频喷射参数进行滴定，让通气设置既能维持指脉氧在90%以上，又能保证肺塌陷满足外科操作需要。由此，于高流量氧疗和喷射通气下行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
5.术中管理：
08:50
入室，予以心电、血压、脉氧监护，血压 115/79mmHg 脉搏 90次/分，呼吸 25次/分，脉氧88%（未吸氧）。
08:55
麻醉诱导：面罩预吸氧增加氧储备后，给予长托宁0.25mg，地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯25mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵50mg， 待肌松满意后行7.0#加强气管导管经口插入，深度22cm，接麻醉机PCV-VG模式通气，PetCO250mmHg，波形正常，脉氧100%。麻醉维持：静脉泵注环泊酚30mg/h，瑞芬太尼0.2ug/kg/min，七氟烷1%，罗库溴铵15mg/h。
09:22
血气分析PH 7.32↓，PCO272mmHg↑，PO223++3.8mmol/L，Ca2+1.16mmol/L，Lac 0.7mmol/L。患者生命体征平稳。09:35
手术开始，经参数滴定，确定高流量氧疗参数维持在流速28L/min、FiO2100%；高频喷射高频频率300次/分、吸呼比1:2、驱动压0.1、FiO280%。患者脉氧维持在98%且肺泡处于萎陷状态，手术顺利进行。09:57
胸壁止血时，患者呛管，患者突然出现心率减慢至30次/分，脉氧 86%，血压91/58 mmHg。
血气分析PH 7.14↓，PCO2114mmHg↑，PO 79mmHg↓，2 SO23+3.5mmol/L，Ca2+1.21mmol/L，Lac 0.6mmol/L。紧急处理：
嘱手术医生立即暂停手术操作，加深麻醉并立即给予阿托品0.5mg静脉推注，麻黄碱6mg静脉推注，罗库溴铵30mg，打开常频喷射功能，使用高频叠加常频喷射通气，排出二氧化碳，同时关闭高流量氧疗。调节通气参数（常频：呼吸频率12次/分、吸呼比1:2、驱动压0.3；高频：频率600次/分、吸呼比1:2、驱动压0.3、FiO2心率恢复至104次/分，血压109/62mmHg，关闭常频喷射功能，呼末CO2降至60mmHg，切换回高流量氧疗加高频喷射通气继续手术。10:40
血气分析PH 7.17↓，PCO2100mmHg↑，PO 184mmHg，SO2 2c 99.7 %，HCOc 99.7 %，HCO3+135mmol/L↓，K+3.7mmol/L，Ca2+1.17mmol/L，Lac 0.6mmol/L。楔切完毕，停喷射通气，气管插管气囊充气，PCV-VG通气，调节呼吸参数，加大潮气量和呼吸频率以缓解二氧化碳潴留。关胸后继续PCV-VG模式通气至手术结束。手术结束前20分钟停用七氟烷，5分钟停用环泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼。患者生命体征平稳，继续监测呼末CO2血气分析PH 7.22↓，PCO286mmHg↑，PO223++4.1mmol/L，Ca2+12:30
安返病房
血气分析PH 7.27↓，PCO273mmHg↑，PO263mmHg，SO2c93.3 %↓，HCO3++4.2mmol/L，Ca2+1.12mmol/L，Lac 0.5mmol/L。04、回顾分析：
是否有其他改善通气/氧合选择？
1. 气管导管+左肺上叶封堵器实现手术肺叶/左肺上叶萎陷，非手术肺叶/左肺下叶通气。考虑到患者右肺全切，患者术前FEV1仅有0.72L，再封堵左肺上叶，进一步减少通气面积，可能很难维持术中氧合。
2. 氦气对二氧化碳的扩散系数更高，氦-氧混合气密度降低可能增加层流，增加潮气量和分钟通气量，可以改善降低血中二氧化碳含量。考虑到患者右肺全切，患者术前PO260mmHg↓，进一步降低吸入气氧浓度，可能很难维持术中氧合。3. V-V ECMO，价格高昂，可能有出血、血栓形成、感染等风险；另外，回输的氧合血可能增加右心室前负荷，加重右心衰竭（尤其合并肺动脉高压时）。
术中血流动力学不平稳可能原因？
1. 低氧及高二氧化碳血症
允许性高碳酸血症在单肺通气期间改善了肺氧合，而不会增加术后肺部并发症的风险或住院时间。PaCO2对循环的影响：心率血压上升、严重时抑制、心律失常。目前尚无针对危重症患者高碳酸血症明确指南，对于健康人或肺功能有异常的患者能耐受的高碳酸血症值有上限吗？阅读文献后发现，在急性呼吸衰竭的背景下，涉及高碳酸血症的通气策略被广泛应用，其目的是实现减少肺部牵张的益处。然而，对于机械通气患者的急性肺损伤，其上限和最佳CO2水平尚未达成共识。只要氧合和组织灌注得到维持，并且没有高碳酸血症的禁忌症，它似乎是耐受良好的。2. 手术操作刺激
壁层胸膜富含迷走神经末梢，电凝震动器或热传导可间接刺激胸膜神经。
3. 肺动脉高压危象
低氧及高碳酸血症，疼痛/麻醉过浅，肺过度萎陷/过度扩张，液体负荷过重等情况下，均可诱发肺动脉高压危象。
4. 咳嗽性晕厥
所谓咳嗽晕厥综合征是指既往没有癫病发作史的患者，由于剧烈的连续咳嗽而引起的一过性意识丧失的病症。本综合征最早由Charcot于1876年提出，其发生机制考虑为咳嗽引起的源于喉部的迷走神经反射所致，因而曾称为喉性眩晕。
？
笔者困惑：
1. 患者曾发生3次剧烈咳嗽后头晕病史，是否考虑咳嗽性晕厥、肺动脉高压？
2. 术后1个月回访患者，患者出现明显颈静脉怒张，双下肢水肿，复查却下腔静脉宽度正常，心脏超声未见三尖瓣返流以及肺动脉高压，如何理解？
欢迎评论区留言讨论
来源：新青年麻醉论坛一点号