摘要：中央气道塌陷（ECAC）作为COPD患者中被忽视的重要合并症，正逐渐走入临床视野。本文特邀成都中医药大学附属医院/四川省中医医院何成诗教授，深度剖析ECAC的发病机制、诊断挑战与治疗新进展，助力规范识别与精准管理。

中央气道塌陷（ECAC）作为COPD患者中被忽视的重要合并症，正逐渐走入临床视野。本文特邀成都中医药大学附属医院/四川省中医医院何成诗教授，深度剖析ECAC的发病机制、诊断挑战与治疗新进展，助力规范识别与精准管理。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为全球范围内发病率与死亡率最高的慢性呼吸系统疾病之一，长期以来研究重点集中在小气道炎症、肺泡结构破坏及肺气肿形成。然而，近年来临床发现，在一部分COPD患者中，中央气道的异常动态塌陷，亦在疾病进展与症状加重中扮演着不可忽视的角色。这一现象被称为COPD相关中央气道塌陷（ECAC）。

ECAC的基本概念与分类

ECAC主要包括两大类型：气管支气管软化症（TBM）和过度动态气道塌陷（EDAC）

两者均表现为呼气期中央气道的异常狭窄，但病理机制不同：

➤TBM起源于气道软骨支持结构的退行性变性，常因慢性炎症、反复机械应力或缺氧引发，导致软骨细胞坏死、基质退化，气道壁失去稳定性。

➤EDAC则主要由于气道后壁膜部弹性纤维减少，张力下降，在呼气时过度膨出入腔，形成功能性气道狭窄。

支气管镜或动态胸部CT是目前ECAC的确诊手段，其特征为吸气相气道开放，而呼气相出现明显塌陷或闭合。

COPD与ECAC的关联：一种被低估的共病

COPD长期被定义为小气道病变与肺实质破坏的疾病，但已有多项研究表明，COPD患者合并中央气道塌陷并不少见。数据显示，COPD患者中TBM检出率可达50%–69%，而且随着COPD严重程度的增加，ECAC的发生率亦显著上升。

在COPD患者中，ECAC不仅加剧运动性呼吸困难，还独立关联于生活质量下降、呼吸道感染风险增加及肺功能恶化。

病理机制方面，COPD中的慢性气道炎症、反复的压力负荷、慢性低氧、气道结构重塑等因素，均可促发中央气道软化和塌陷。此外，吸入糖皮质激素（ICS）使用与ECAC风险增加也可能相关——研究显示，高剂量ICS使用者出现气道软化的风险分别为未使用者的3.5倍和低剂量使用者的2.9倍，提示ICS相关的组织脆弱性或亦为促发因素之一。

从病理生理学角度来看，气道内压与胸膜腔内压之间的关系是关键。正常情况下，吸气末气道内压比胸膜腔内压高约 20 至 30 cm H₂O，使气管扩张。呼气末，两者几乎相等，气管处于无压力状态。而在 COPD 相关 ECAC 中，由于软骨变性或黏膜膜张力不足，气道支持减弱，导致高跨壁压引起中央气道塌陷。

图1 COPD相关ECAC的病理生理机制

然而，当前对COPD相关ECAC的认识仍然有限，诊断率偏低，导致大量患者因“难治性COPD”被误诊或漏诊。

临床表现特点：症状复杂、易被掩盖

COPD合并ECAC患者的症状往往与典型COPD重叠，因而难以及时识别。主要表现包括：

➤运动后加重的喘息或犬吠样咳嗽；

➤用力咳嗽或呼气时诱发的短暂窒息感或晕厥；

➤排痰困难，痰液潴留，反复支气管炎或肺炎；

➤特殊体位（如仰卧）或Valsalva动作诱发的呼吸困难加重；

➤吸气期呼吸音异常，呼气期可闻及呼气音消失或杂音。

一项尚未发表的研究提示，合并ECAC的COPD患者，晨起排痰量明显减少，提示中央气道在剧烈咳嗽时塌陷加重，阻碍有效排痰。

更需警惕的是，在COPD合并ECAC患者中，咳嗽或呼气过程中因气道闭塞而出现的短暂晕厥或低氧事件，可能提示病情严重，需高度关注。

诊断路径：多模态评估，精准识别

诊断COPD相关ECAC需满足两个条件：一是COPD的明确诊断，二是ECAC的确诊，且需排除其他导致中央气道软化的原因，如气管插管、气管手术、结核或复发性多软骨炎等。

目前常用的评估工具包括：

1.支气管镜检查（动态观察）

支气管镜是目前公认的金标准。软镜检查时，患者可自主呼吸并配合动作，通过深呼吸、用力呼气、咳嗽及Valsalva动作评估气道动态变化，典型塌陷形态包括新月型、剑鞘型、环形或混合型。

2.双相动态胸部CT（非侵入性替代手段）

双相CT可在吸气末、呼气末和呼气过程捕捉气道变化，量化塌陷程度，准确率高达89%–97%。特别适用于无法耐受支气管镜或需评估多层次气道病变的患者。

3.肺功能检查（辅助佐证）

尽管肺功能异常与ECAC严重程度并非线性相关，但特征性流量-容量曲线变化（如拐点、双相下降、切迹、震荡等）可作为辅助诊断线索。

通常以呼气期气道截面积较吸气期减少超过50%作为ECAC的基本诊断标准，但具体判定阈值与动作标准尚待未来多中心研究进一步明确。

治疗策略：分层管理，综合干预

针对COPD相关ECAC，首要任务是通过长期规律使用抗炎和支气管扩张剂药物来管理 COPD，并在感染时添加抗生素和祛痰药。而对于ECAC的管理，目前尚无统一标准治疗指南，目前已发现多种干预手段，并强调根据症状严重程度和气道塌陷程度个体化治疗的理念。

注：TBP：气管支气管成形术；APC：氩气刀；OPEPD：口式呼气正压装置；HFNOT：高流量鼻导管氧疗；LT：肺移植；NIPPV：无创正压通气；TCM：中医药治疗

1.无创正压通气治疗（NIPPV）

通过持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP），为气道提供支撑，防止塌陷、改善通气和痰液引流。

➤CPAP在轻中度ECAC患者中可明显改善呼吸困难和运动耐力，但部分患者难以耐受高压设置。

➤BiPAP模式在COPD患者中应用广泛，既可支撑气道，又能应对内源性呼气末正压（PEEP），理论上对ECAC合并COPD患者可能更适用。

需要强调的是，目前尚缺乏针对COPD相关ECAC大样本、长随访的随机对照研究（RCTs）证实其长期效果。

2.气道支架植入

气道支架可通过支撑塌陷气道，短期内缓解症状，改善气道通畅性。

➤短期支架试验：对于拟行手术治疗（如气管支气管成形术）的患者，2周支架试验有助于筛选出可从外科手术中获益的人群。

➤长期支架植入：适用于无法手术或手术风险极高、但支架试验有效的患者。然而，长期植入存在支架断裂、迁移、分泌物潴留等严重并发症风险。

目前推荐优先使用硅胶支架，金属支架因并发症风险较高，一般不推荐用于良性气道狭窄。

3.外科手术干预

外科手术主要包括气管切开术、气管切除术及气管支气管成形术（TBP）。

➤气管切开术：适用于急性重症时临时维持气道通畅，但并发症多，长期使用风险大。

➤气管切除术：适合局限性气道软化病变，难以应用于广泛性ECAC。

➤气管支气管成形术（TBP）：当前治疗重度ECAC的标准外科手段，通过补片悬吊固定气道后壁，恢复气道结构稳定性。既往研究显示，接受TBP的患者在症状、肺功能、生活质量等方面均有显著改善。

值得注意的是，传统开放式TBP手术创伤较大，围手术期并发症发生率高达24%。近年来，机器人辅助手术（R-TBP）逐渐兴起，凭借微创、术野清晰、操作精准等优势，显示出更低的住院时间和围手术期并发症率，并可显著改善患者肺功能和生活质量。

其他治疗探索

➤传统中医药：部分中药方案在小样本研究中显示可改善气促评分（mMRC）、COPD评估测试（CAT）分数及肺功能，但尚需更高质量RCT验证。

➤气道内热消融：如氩气刀（APC）、激光治疗等技术，初步显示对部分ECAC患者有效，但主要基于体外或小型研究。

➤高流量鼻导管氧疗（HFNOT）与口式呼气正压装置（o-PEP）治疗在个别病例中改善呼吸症状，值得进一步研究。

➤肺移植：作为终末期治疗手段，针对广泛且不可控的ECAC患者，肺移植可显著改善生存和生活质量，但适应证严格，实施受限。

未来展望：挑战与希望并存

COPD相关ECAC领域仍面临多重挑战：

➤缺乏统一定义、诊断标准与严重程度分级体系，导致流行病学数据碎片化；

➤多数现有治疗手段基于低水平证据，亟需多中心、大样本、长期随访的随机对照研究；

➤支架材料与结构设计仍有待创新，未来结合材料科学与生物工程的发展，或可研制出更理想的新型支架；

➤气管支气管成形术虽疗效确切，但围手术期管理和长期随访经验仍需积累；

➤需要制定国际公认的COPD相关ECAC诊疗共识指南，以标准化管理流程，提高患者获益。

小 结

何成诗教授点评

成都中医药大学附属医院/四川省中医医院

COPD相关性中央气道塌陷，目前还存在诸多挑战，如最佳诊断阈值尚未确定，各现有治疗方法缺乏高质量RCT研究进一步证实，尤其重要的是，国内外临床医师对该病的认识水平尚不足，存在较多的漏诊和误诊风险，因此加强对该病的宣传和科普显得十分重要和迫切。未来，可以结合人工智能技术，在胸部影像扫描和支气管镜检查后自动及早发现中央气道塌陷，并为临床医师治疗提供最佳循证治疗方法。

专家简介

何成诗 教授

主任医师、博士生导师、国务院政府特殊津贴获得者

国家临床重点专科项目负责人、国家“十二五”重点专科培育项目负责人

第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会常务理事

中华中药学会肺系病分会常务委员

中华中医药学会络病分会常务委员

四川省中西医结合学会副会长

四川省中医药学会内科分会主任委员

四川省中医药伦理委员会副主任委员

成都市中西医结合学会副会长

曾担任成都中医药大学附属医院副院长及附属针灸学校校长。

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来源：医脉通呼吸科一点号1