柳叶刀新观点！老年糖尿病患者所面临的低血糖及衰弱问题

摘要：全世界老年人口正在迅速增加，在老年糖尿病患者的管理过程中，由于与年龄相关的生理改变、肌肉减少症（表现为肌肉质量和功能的丧失）、多种合并症以及不同程度的功能、认知和活动能力的衰退，使得管理变得复杂化。此外，老年糖尿病患者常常伴随多种慢性疾病，这些疾病会显著增加其

全世界老年人口正在迅速增加，在老年糖尿病患者的管理过程中，由于与年龄相关的生理改变、肌肉减少症（表现为肌肉质量和功能的丧失）、多种合并症以及不同程度的功能、认知和活动能力的衰退，使得管理变得复杂化。此外，老年糖尿病患者常常伴随多种慢性疾病，这些疾病会显著增加其心血管疾病、癌症的发病率以及死亡风险[1]。近期，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）所刊载的社论强调（图1）[2]，在老年糖尿病患者的管理过程中，应依据个体差异调整管理指标，并实施全面的老年综合评估。

图1 文献着重强调了老年糖尿病患者的衰弱及管理问题（IF：44.0）[2]

鉴于老年糖尿病患者在临床实践中常遭遇多重问题，该群体在治疗与管理方面相较于一般糖尿病患者存在若干需特别关注的焦点，这些焦点包括恶性低血糖事件及整体衰弱状态。这些因素之间相互作用，形成恶性循环，加剧了糖尿病患者的病情。

低血糖事件

在糖尿病患者血糖控制过程中，必须高度重视低血糖事件，并采取措施预防其发生。严重低血糖事件可能导致跌倒、认知功能障碍、脑卒中以及心血管等严重不良事件。糖尿病患者中发生低血糖事件的因素较多，包括[3,4]：1）疾病本身因素：长病程、药物或病情导致的恶心呕吐纳差、自主功能障碍、肝肾功能不全等；

2）外在因素：运动增加、酒精摄入、降糖方案的复杂或过度强化治疗、对低血糖的不重视或未监测血糖等。

然而，老年糖尿病患者通常伴随多种慢性疾病。长期的慢性病治疗需求在多专科医师的指导下，长期服用多种药物。这些药物之间可能存在相互作用，甚至部分药物之间会无形延长降糖药物的控糖时间，无形中增加低血糖发生的风险，跌倒风险随之增加（表1）；其次，老年糖尿病患者常需使用多种药物以严格控制血糖水平，且由于常伴有多种并发症，亦需并用多种药物治疗。多药联用现象与老年人群中更频繁出现的虚弱综合征存在相关，进一步导致糖尿病患者的衰弱，恶化病情[5,6]。表1 药物联合越多，其跌倒风险越高，跌倒后恶化病情，加重衰弱[5]

文献中强调[2]：老年糖尿病患者发生低血糖属多因素复杂影响，应注意这些方面：1）放宽糖化血红蛋白（HbA1c）控制水平，避免过度强化控制血糖；

2）鉴于老年群体可能存在其他因素导致的认知功能障碍，这可能对血糖控制产生不利影响；

3）针对老年糖尿病患者，优化其药物治疗方案，涵盖治疗其他共存疾病的药物选择。优先考虑安全性更高的药物以替代那些具有较高风险的药物。

在优化调整方案之后，应定期进行风险评估，以实现治疗效果与方案的持续优化。

年轻糖尿病患者衰弱现状

随着生活模式的转变及肥胖率的攀升，糖尿病的发病率亦呈现出相应的上升趋势，在全球范围内，已成为一个严重的共性问题[7]。糖尿病是一种以能量吸收和代谢障碍为特征的疾病，该病患者相较于健康个体，通常会更早且更迅速地出现肌肉功能质量的衰退[8]。同时，早期2型糖尿病患者的β细胞功能退化更为迅速，胰岛素抵抗现象更为显著，肝脏糖异生能力更为强化，导致血糖控制难度增加，预后状况较差。该人群的并发症发生率及死亡率均较高[9]。在The Lancet Diabetes & Endocrinology期刊上发表的一篇文章（图2）[10]针对早发性糖尿病患者群体的衰弱状态及其并发症问题进行了探讨，该文献强调在关注老年糖尿病患者的同时，亦应重视年轻糖尿病患者群体的衰弱状况及其相关并发症。

图2 早发2型糖尿病引起的衰弱，会影响到生活、工作等方方面面（IF：44.0）[10][11]。文献针对年轻虚弱群体提出新的关注要点：1）通过饮食、运动及生活方式的干预措施，对2型糖尿病患者早期发病的心血管风险因素进行优化管理，预防或缓解其虚弱状态，这一策略具有可行性；然而，当前该方法对于众多个体而言，获取难度依然较大。因此，解决健康不平等以及生活方式干预障碍的上游结构决定因素显得尤为关键；

2）当前，钠-葡萄糖协同转运蛋白受体2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽–1受体激动剂（GLP-1RA）作为一线治疗手段，已被证实能显著降低心血管-肾脏不良事件的发生率。然而，对于年轻2型糖尿病患者群体的长期获益，学界仍存在较大争议。因此，进一步收集和分析相关证据，以验证这些治疗策略的长期有效性，显得尤为必要。

在年轻2型糖尿病患者群体中，衰弱现象与低血糖事件、住院率、残疾发生、认知功能障碍以及死亡率之间存在显著关联。为了减少这些风险因素，应当优先考虑采取预防或逆转衰弱的策略。

糖尿病与肌少症

上述提及年轻糖尿病与肌少症之间有明确的关系，但糖尿病的存在，会让这一切变得更复杂（图3）[12]。

图3 糖尿病加肌少症，加重衰弱（IF：44.0）[12]

尽管肌肉量减少的速度存在个体差异，但普遍趋势显示，该过程自40岁起始，至60岁后加速，每十年可减少高达8%。2型糖尿病的出现可能加剧此过程，其表型特征通常包括早期肥胖和肌肉减少性肥胖。例如，约30%的2型糖尿病患者（平均年龄60岁，体重指数为31kg/m²）表现出身体功能受损及进行基础功能性锻炼能力的下降。

骨骼肌质量的下降，其导致加速老化、脆弱性增加以及肢体功能障碍的机制具有复杂性。然而，骨骼肌质量的减少通常会引发跌倒事件，加重胰岛素抵抗等[13]，进而加剧衰弱状况，并显著影响个体的生活质量。

小结

糖尿病的治疗策略不仅涵盖血糖水平的调控和并发症的管理，还应重视对由虚弱及低血糖引发的并发症进行积极预防。文献所探讨之议题，涉及老年与青年糖尿病患者对于虚弱事件的关注程度。

随着年龄的增长，个体健康状况的复杂性显著增加，多种疾病相互作用，对老年人的整体健康产生影响。对于患有糖尿病的老年人群，提供定制化的治疗方案显得尤为重要。治疗方案的制定需综合考量患者的功能状态、预期寿命以及个人健康目标，以期达到更佳的健康成果和提升生活质量。针对年轻糖尿病患者群体，在进行治疗的同时，亦应重视预防及逆转虚弱状态。

参考文献：
[1]Yun, J. S., Kim, K., Ahn, Y. B., Han, K., & Ko, S. H. (2024). Holistic and Personalized Strategies for Managing in Elderly Type 2 Diabetes Patients. Diabetes & metabolism journal, 48(4), 531–545.[2]The Lancet Diabetes Endocrinology (2025). Diabetes and frailty in an ageing world. The lancet. Diabetes & endocrinology, 13(5), 355.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409

[4]中华医学会内分泌学分会,中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识[J],中华内分泌代谢杂志,2012年8月第28卷第8期

[5]北京医院,居家(养护)老年人跌倒干预指南[J],中国老年保健医学,2018,16(3):32-34

[6]Bąk, E., Młynarska, A., Marcisz, C., Bobiński, R., Sternal, D., & Młynarski, R. (2021). The influence of frailty syndrome on quality of life in elderly patients with type 2 diabetes. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation, 30(9), 2487–2495.

[7]Hawton K, Hickingbotham H, Sachdev P. Young people and parent or carers views on type 2 diabetes mellitus care in England and Wales: analysis of parent and patient-reported measures survey. BMJ Paediatr Open. 2025 Feb 10;9(1):e002901.

[8]中国医师协会营养医师分会专业委员会,肌少症合并慢性疾病患者的医学营养管理及运动干预专家共识[J],中华临床营养杂志,2025,33(1):1-15

[9]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.

[10]Maltese, G., Karalliedde, J., Misra, S., & Hanlon, P. (2025). Early-onset type 2 diabetes and frailty. The lancet. Diabetes & endocrinology, 13(5), 370–371.

[11]Sanz-Cánovas, J., López-Sampalo, A., Cobos-Palacios, L., Ricci, M., Hernández-Negrín, H., Mancebo-Sevilla, J. J., Álvarez-Recio, E., López-Carmona, M. D., Pérez-Belmonte, L. M., Gómez-Huelgas, R., & Bernal-López, M. R. (2022). Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Elderly Patients with Frailty and/or Sarcopenia. International journal of environmental research and public health, 19(14), 8677.

[12]Henson, J., Baker, L. A., Watson, E., Yates, T., & Davies, M. J. (2025). Type 2 diabetes and accelerated ageing in skeletal muscle. The lancet. Diabetes & endocrinology, 13(5), 362–364.

[13]Lien, A. S., Hwang, J. S., & Jiang, Y. D. (2018). Diabetes related fatigue sarcopenia, frailty. Journal of diabetes investigation, 9(1), 3–4.

责任编辑｜小林

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