摘要：美国国家运输安全委员会（NTSB）近日发布了针对2024年2月9日晚发生在加利福尼亚州哈洛兰斯普林斯附近的一起空客EC130直升机致命坠毁事故的最终调查报告。报告尖锐地指出，飞行员在夜间有目视飞行规则（VFR）包机任务中，贸然进入仪表气象条件（IMC），最终导
乔善勋/河南工业贸易职业学院低空经济安全发展实验室报告
美国国家运输安全委员会（NTSB）近日发布了针对2024年2月9日晚发生在加利福尼亚州哈洛兰斯普林斯附近的一起空客EC130直升机致命坠毁事故的最终调查报告。报告尖锐地指出，飞行员在夜间有目视飞行规则（VFR）包机任务中，贸然进入仪表气象条件（IMC），最终导致空间定向障碍和灾难性后果，机上六人（含两名飞行员）全部不幸遇难。这起事故再次以沉痛的代价，揭示了在复杂飞行条件下，飞行员决策、公司管理和规章遵守对于飞行安全是如何的生死攸关。
事故回放：夜航VFR遭遇“拦路虎”
涉事直升机由Orbic Air公司根据联邦航空条例（FAR）Part 135（适用于空中出租车和通勤运营）进行非定期包机飞行。当地时间晚8时45分，直升机从加州棕榈泉国际机场（KPSP）起飞。约80分钟后，在漆黑、低能见度并伴有雨雪的恶劣天气条件下，撞上了沙漠山区地带。
NTSB的调查揭示了一系列令人警醒的事实：
明知故犯的设备故障： 事故发生前，机上一台按规定必须正常工作的雷达高度表已知处于故障状态。公司总裁（同时也是本次飞行的签派/放行人员）曾明确告知飞行员“如果雷达高度表不工作，航班不能起飞”。尽管公司机务人员进行了故障排除尝试但未能修复，雷达高度表依旧失灵。然而，在飞行员和维修主管均知晓此情况后，直升机依然执行了一次调机飞行。被忽视的飞行前准备与风险评估： 在调机飞行降落KPSP接上包机乘客后，由于一名乘客遗忘护照，包机起飞被延误。NTSB报告指出，在此期间，“没有记录表明飞行员或安全飞行员为事故航班获取了正式的飞行前天气简报”，并且“没有证据表明飞行员在其初步评估后更新了飞行风险评估（FRA）”。持续恶化的天气信息： 与此同时，美国国家气象局持续发布了涉及计划航路区域的天气更新，包括更低的云底高、降水以及雨雪天气。这些关键信息似乎未能引起飞行员足够的警觉或促使其重新评估飞行计划。迷失在黑暗与恶劣天气中：失控的最后轨迹
事故航班在“无月光照明”的夜间VFR条件下起飞，原计划沿着有灯光照明的高速公路飞往内华达州博尔德城的博尔DER市立机场（KBVU）。然而，航路周边地形复杂，天气持续恶化，能见度急剧下降。
ADS-B数据显示，在事故地点以西约10英里处，当主要可参照物仅剩高速公路上的车灯时，飞行员开始以更低的高度和更慢的空速飞行，并一度向高速公路北侧偏离约3100英尺，随后又飞回高速公路上方。NTSB分析认为，这种低高度、低速度和航向偏离，很可能是由于遭遇了低云和降水导致的能见度下降。通常情况下，直升机飞行员在遭遇恶劣天气时，会被训练采取减速和在安全前提下下降高度的措施，以便有更多时间安全操纵飞机避开危险。然而，事故区域恰好是高速公路两侧及前方地势逐渐抬升的丘陵地带。
在此之后，直升机的空速和高度有所增加，随即开始右转，并在快速下降的同时保持了约10秒的右转。最终，直升机在转弯过程中撞向地面。
技术与人为因素的交织：空间定向障碍与偏离训练的反应
事故后的检查排除了机械故障的可能。报告指出，“发动机显示出旋转损伤特征和再凝固的金属沉积物，与撞击时发动机仍在工作的状态一致。”
NTSB发现，尽管事故飞行员曾接受过非预期的仪表气象条件（IIMC）下的改出程序训练，但其在事故中的反应却偏离了训练内容。“持续的右转、增加的空速和增大的下降率，与从仪表气象条件中改出的训练要求不符。”调查还指出了空间定向障碍是导致事故的关键因素，并可能因科里奥利错觉（Coriolis illusion）和体感错觉（somatogravic illusion，如错误的爬升感）等前庭错觉而加剧。
超越个体失误：公司管理的系统性缺陷
NTSB的调查并未将责任完全归咎于飞行员的失误，同时也指出了Orbic Air公司在管理层面存在的严重缺陷。报告称，“公司管理层……未能履行地面和飞行运行控制职责，以取消或调整该航班。” 此外，即便天气条件恶化且航班延误，飞行员也未按规定更新飞行风险评估。
更令人警惕的是，雷达高度表的故障问题虽然在起飞前就已发现，却从未按照公司通用运营手册的要求被记录在飞机维修日志中。这一系列问题暴露了公司在安全管理体系（SMS）、维修记录保存以及运行控制方面存在的系统性漏洞。
警钟长鸣：对规则的敬畏与安全文化的构建
这起空客EC130的悲剧，再次凸显了在航空运营中，尤其是面对复杂天气和夜间飞行时，严格遵守操作规程、审慎评估风险、以及公司层面强有力的安全监管是何等重要。飞行员在压力和诱惑下突破规则“红线”，以及公司管理层对安全隐患的漠视，共同构成了这起事故的致命链条。NTSB的报告不仅是对这起特定事故的剖析，更是对整个通用航空和商业包机行业安全文化建设的一次深刻警示。
来源：航空之家一点号