摘要：肱骨近端骨折（Proximal humeral fractures, PHF）为临床常见骨折病症，多由直接或间接暴力引发，其临床表现为局部肿胀、疼痛、活动功能障碍，有明显瘀斑且可触及骨擦感。

肱骨近端骨折（Proximal humeral fractures, PHF）为临床常见骨折病症，多由直接或间接暴力引发，其临床表现为局部肿胀、疼痛、活动功能障碍，有明显瘀斑且可触及骨擦感。

其发病率颇高，仅低于髋部与桡骨远端骨折，患者多为65岁以上患有骨质疏松的老人。临床上广泛用NEER骨折分型对PHF进行骨折分型，对于移位明显的二部分骨折以及三、四部分骨折建议手术治疗。

目前锁定钢板内固定术被广泛运用治疗PHF，因其具有较好的抗扭转性、贴合性等优势；并有生物力学试验报道，锁定钢板能很稳定地固定肱骨近端骨折块。

锁定钢板能稳定的支撑和把持骨折块，固定更加牢靠，更有利于老年骨质疏松患者的治疗及功能恢复。

但PHF的发生在肩关节邻近，术后患者的肩关节的活动度因疼痛而受到不同程度的限制，从而影响术后肩关节功能恢复，最终导致肩关节活动度下降。

目前临床常用非甾体药物等西药消炎镇痛，但长期使用会导致胃溃疡、肝肾功能损伤等副作用。随着祖国医学迅速崛起，中医药在辅助骨科术后康复治疗中发挥至关重要的作用和起到决定性作用，并已在临床上被广泛推广与应用。

PHF常遭受直接或间接暴力所致，比如击打、摔跤等。摔跤是PHF发生的重要诱因之一。PHF主要发生机制为摔倒时手撑地而产生的应力通过手、前臂、上臂上传导至肱骨所致。

临床上PHF常见于老龄人群， 因老年人常伴有骨质疏松，因其骨小梁变细、残余骨小梁负荷增加后易出现骨折。

有研究表示，在一部分以及没有明显移位的二部分PHF，大多数经保守治疗后可获得很好疗效。保守治疗主要通过手法闭合复位后予颈腕吊带制动或者石膏固定以及夹板外固定等稳定骨折断端。

保守治疗的缺点为需长时间制动，要求患者具有良好的依从性，需要定期复查， 并且较手术治疗易出现骨折畸形愈合、肩关节僵硬等并发症。

经保守治疗疗效欠佳的PHF应行手术治疗，主要是切开复位使骨折断端得到解剖复位，并加于固定，利于早期功能锻炼。

在临床工作中，我们需依据患者的具体骨折状况、年龄等因素，来选用不同的手术方式，所有治疗PHF的手术治疗方案如下所述。

在生物力学试验有关报道，锁定钢板能很稳定地固定肱骨近端骨折块，锁定钢板能稳定的支撑和把持骨折块，比普通钢板固定更加牢靠， 更有利于老年骨质疏松患者的治疗及功能恢复。

有报道，锁定钢板内固定在治疗肱骨近端骨折优良率达89.5%以及肩关节功能优良率达85.7%。

但锁定钢板切开复位需要剥离骨膜导致一定程度破坏骨血运，可能会出现肱骨头坏死、骨折愈合不良等并发症， 但一般出现在技术层面上。

由于锁定钢板系统具有较好稳定性、抗扭转性以及贴合性，目前在PHF手术中被广泛运用和推广，故研究采用此术式。

这是一种微创技术，其剥离软组织少，基本不会破坏骨血运，降低术后感染率，但其固定稳定性相对锁定钢板内固定较差，其主要适用于无明显移位的骨折或者手法复位良好的NEER Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。

应用此术式治疗了126例PHF患者，大多病人的肩功能恢复效果好， 并未见明显并发症，我们常见的并发症主要包括骨折再次移位、针道感染、血管神经损伤以及固定针移位等。

在此术式的操作过程中，务必要谨慎行事，穿针时，需避开血管与神经，以防术中再次造成伤害。

髓内钉固定比闭合经皮内固定更加稳固，但其又不及锁定钢板内固定的稳定性，髓内针固定术的主要优势为手术切口小、出血少，对软组织、骨膜破坏少，不影响骨血运，而且稳定性良好。

临床上常用的髓内钉系统近端有多个锁定孔，在固定骨折块方面有很好的效果，尤其适用于伴有骨质疏松骨的患者。

但此术式的髓内针要经过肩袖置入，如果操不当，可引起肩袖损伤导致患者术后长期疼痛。髓内钉适用于大多数PHF伴干骺端骨折。后来有学者报道，其在 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗中出现的肱骨头坏死率较高，接近20%。

近年来随着肩关节假体材料的研发进步和手术技术的日趋成熟，肩关节置换术治疗肱骨近端复杂骨折得到很好的疗效。

此术式目前并不是肱骨近端骨折的首选的手术治疗方案，主要用于挽救保守治疗或者重建手术失败的患者。

研究表明应用半肩关节置换技术治疗PHF，可在一定程度上降低术后的不良反应以及并发症。

有学者建议老龄人群并伴有骨质疏松的PHF患者选择半肩关节置换术治疗，随着生物力学的发展，反式全肩关节置换术应运而生，其主要应用于肩关节置换后失败与肱骨近端骨折不愈合的情况。

反式全肩关节置换术目前仍是一项对技术要求较高的手术，一旦失败，挽救手段极其有限，临床上一般将其作为肩部疾病的最终治疗方案。

在中医基础理论及中医骨伤科学中的骨折三期辨证指导作用下，根据骨折时间分为不同时期应用不同治法、治则及方药，从而促进患肢局部肿胀消除、疼痛减轻、促进骨折愈合及术口局部软组织修复。

临床上结合病例发现，气滞血瘀是肱骨近端骨折术后患者的主要病机，术后筋骨皮肉受损会影响气血通行不畅，气血不通致气滞血瘀，不通则痛。

故术后患肢术口局部软组织会表现出肿胀、疼痛的临床症状，故早期治以活血化瘀、消肿止痛为法；中期以消肿止痛、续筋接骨为治疗原则，晚期以补肝肾、强筋健骨为原则。

中药外用热熨主要是通过药效配合热水的温热通透作用从而促进术后局部组织的气血运行，达到加速术后的康复。

根据三期辨证予灵活搭配不同药性的中药材，而促进骨折术后康复的中医外科洗剂，主要以拥有活血化瘀、消肿止痛药性的中药为主。

经过长期的临床实践，因其疗效安全确切、操作简便，在促进骨折术后康复领域颇受欢迎，主要通过改善循环、消炎镇痛、活血祛瘀、消肿止痛等功效达到治疗效果。

研究表明，在与对照组基础上加速中药烫熨治疗后，更利于提升老年上肢骨折术后中后期疗效，主要是通过消肿止痛、活络舒筋从而提高患肢功能康复疗效。

研究表明，中药熏洗治疗骨折术后可以促进局部气血运行、消肿止痛，防止血管痉挛，并在改善关节功能及预防关节僵硬等并发症取得显著疗效，结果显示用中药烫熨方法辅助PHF术后康复，可明显改善肩关节功能、减轻疼痛。

针刺在临床中常用予PHF术后辅助治疗，其在改善关节功能、减轻疼痛方面取得不错疗效，针刺主要作用是通经脉、活气血，西医称之为改善局部微循环。

骨折术后采用针刺疗法，不但能够活血化瘀、行气止痛，而且有助于促进骨折愈合。

有学者报道针刺疗法辅助骨折术后康复不仅可维持肌肉正常代谢，促进局部血液循环，消除中肿胀，缓解术后疼痛症状，并且利于骨细胞增殖和分化，促进软组织修复、骨折愈合、肩关节功能恢复。

当骨折术后予针刺疗法联合早期功能锻炼治疗，能够在更短时间内增大肩关节活动范围，更利于PHF术后患肢肩关节功能康复 。

由此可见，针刺在骨折术后的康复治疗上缓解疼痛、促进骨折愈合、促进术后肩关节功能恢复发挥至关重要的作用。

艾灸火力温和，其温通效应借腧穴能深达人体组织深层，可调节机体免疫，改善血液循环，温针灸是针刺疗法与艾灸疗法的完美结合，针刺后在针尾加置艾柱并燃烧，运用了针刺疗法和温室效应的联合效应，加强活血化瘀、行气止痛的功效。

大量的研究表明，外科手术联合中医基础理论参与骨科术后康复治疗，无论中药内服外用以及针灸治疗都能获得良好的康复疗效。

如中药外用热熨联合温针灸有活血化瘀，行气止痛， 透利关节之功，缓解术后疼痛症状、利于运动医学康复、促进肩关节功能恢复，并且中医药副作用小，疗效佳。手术配合术后中药外用热熨联合温针灸早期治疗骨折值得临床进一步推广应用。

来源：Mr王医学科普