阴式广泛子宫切除术重点难点在哪？小医生如何进阶？

摘要：诊治要点专家经验总结。子宫切除术是妇科最常见的手术之一，目前常用方法包括腹式子宫切除、阴式子宫切除、腹腔镜子宫切除以及腹腔镜辅助阴式子宫切除。与传统的开放手术相比，阴式手术具有手术创伤小、胃肠道功能干扰小、切口并发症发生率低的优点。但手术视野局限和解剖视角变化

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诊治要点专家经验总结。子宫切除术是妇科最常见的手术之一，目前常用方法包括腹式子宫切除、阴式子宫切除、腹腔镜子宫切除以及腹腔镜辅助阴式子宫切除。与传统的开放手术相比，阴式手术具有手术创伤小、胃肠道功能干扰小、切口并发症发生率低的优点。但手术视野局限和解剖视角变化无疑会给术者增加手术难度。因此，了解阴式广泛子宫切除术的重点和难点对于新手入门和技巧提高都具有重要意义。
来自佛山市妇幼保健院的谢庆煌副院分享了阴式广泛子宫切除术的关键步骤解析，将手术的重点难点逐个分析、倾囊相授多年手术经验。1患者至上，更应不断探索阴式手术的发展有两次重大革命，第一次因手术指征扩展，诸多恶性肿瘤患者才得以接受阴式手术带来的微创获益；第二次则是因手术方法和手术器械的改进和应用，手术难度和危险得到进一步控制，使广大临床医生可以更加从容面对阴式手术。国内外有专家认为：在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。阴道手术意味着更短的手术时间、更少的并发症、更少的费用和加速康复。
专用器械有助于帮助暴露间隙和韧带，其中包括膀胱宫颈间隙拉钩、宫颈压板、膀胱侧窝拉钩（短小拉钩）、膀胱宫颈韧带拉钩（存在中央凹陷）以及宫颈重锤。

图1：阴式广泛系列手术专用器械，分别为膀胱宫颈间隙拉钩、宫颈压板、膀胱侧窝拉钩、膀胱宫颈韧带拉钩和宫颈重锤

2重点解剖区域及手术步骤

1.重点区域解剖包括输尿管的解剖和“两窝一隧道”解剖。

输尿管的解剖

解剖和分离输尿管是本术式的关键步骤。输尿管在骨盆入口一路向下走行达到最低点，后在终末段水平向内行走。在腹部手术中，输尿管位于子宫动脉下降部分的下方，且被向上牵拉，为“桥下流水”。但在阴道手术中，膀胱被拉钩向上拉开，输尿管最末端也随膀胱上提，子宫动脉周围的结缔组织纤维和附着在膀胱上的膀胱宫颈韧带使得输尿管终末段（水平段）固定而形成环状弯曲（“输尿管膝部”），呈现“桥外流水”。输尿管膝部最低点距输尿管末端2-3cm。输尿管的保护是本术式的重点，操作中要精细操作避免损伤，也可以采用发光输尿管导管术前放置起指示作用。