摘要：患者老年女性，因头晕、胸闷、胸痛等不适症状于11月27日11时到当地区医院就诊，初步诊断为：头晕、急性心梗、脑梗死后遗症、高血压、糖尿病。12时患者被收入病房住院治疗，主要诊断为：急性下壁、后壁心肌梗死。同日，医方“经皮冠脉介入治疗术前患者或患者家属知情同意记
以案为鉴！
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
如实告知患方病情和医院实际情况是医方应尽义务！为了实施手术采取“欺诈”手段，“诱使”患者接受特殊治疗，实在是“作死”。
本周分享一个被高院作为医疗损害责任纠纷裁判规则指导的案件。
案件回顾
患者老年女性，因头晕、胸闷、胸痛等不适症状于11月27日11时到当地区医院就诊，初步诊断为：头晕、急性心梗、脑梗死后遗症、高血压、糖尿病。12时患者被收入病房住院治疗，主要诊断为：急性下壁、后壁心肌梗死。同日，医方“经皮冠脉介入治疗术前患者或患者家属知情同意记录”中冠脉病变描述为：前降支中段100%闭塞，钝缘支远段90%狭窄，右冠中段100%闭塞。本例患者的特殊情况：病情危重，术中、术后随时可出现心脏骤停、心功能不全及猝死。家属在该记录上签名，并在心导管检查治疗手术知情同意书上签字。医方在知情同意后，医方于12:45对患者行急诊冠脉造影及支架术。手术记录记载：手术过程顺利；右冠PTCA及支架术成功。手术后13:35，患者突发意识丧失，下颌式呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，心电监护提示室性逸博心律，医方立即采取了抢救措施。13时55分，患者经抢救无效死亡。
临床死亡记录记载死亡原因为心脏破裂。患者家属因此与医方产生纠纷，并向医方投诉。《医院投诉登记表》记载调查核实情况为：“11月27日上午，张××大夫与家属讲，今天安贞专家在手术室做手术，但经院方调查核实，当天没有安贞专家来我院手术，也没有告知家属没有安贞专家来手术室手术”。患方将医方诉至法院。
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见书指出，医方对患者给予右冠支架，处理符合诊疗常规，具有手术指征，不宜保守治疗；术前对手术治疗可能发生的情况已向家属告知。《经皮冠脉介入治疗术前患者或患者家属知情同意记录》中的病变描述中“右冠中段100%闭塞”，此与实际右冠中段70%狭窄不符；患方听证会上提到“医方承诺由安贞专家做手术”，而医方回复是“按常规这天有安贞专家来，只是那天专家没到”，医方在术前与术后并没有告知相关内容，说明医方在诊疗中存在与患方沟通不足，未尽到必要的注意义务。患者术后出现大动脉搏动消失，医方积极给予抢救，彩超提示心脏破裂，其死亡符合急性心梗诱发心脏破裂死亡。综上，医方对患者诊疗符合常规，具有手术适应证，但医方在诊疗中存在沟通不足，未尽到必要的注意义务，存在医疗过失，责任程度为次要，其过失与患者损害结果有一定的因果关系。
对该鉴定意见，患方认为医疗损害鉴定不对医生的主观行为进行评价，本案中，医生对患者存在虚假告知，应在鉴定意见的基础上予以考虑。法院认为，医方告知患者及其家属的病情重于实际情况，且在患者家属提出转诊安贞医院时，对是否有安贞医院专家来院就诊存在主观上的错误告知，以上情节均对患者家属做出就诊的决定产生了较大影响，本院结合上述情节，在鉴定意见的基础上对医方的责任程度予以适当提高。最终，法院判决医方赔偿患方各项损失16万余元，并承担大部分诉讼费。
最高人民法院对于这一案件给出的裁判规则是：在鉴定意见认定医疗机构或者医务人员在诊疗活动中存在过错的前提下，医务人员缺乏诚信、隐瞒相关诊疗信息，鉴定意见对此未予考虑或考虑不充分的，人民法院应结合案情对鉴定意见作出适当调整。
法律视角下的医疗告知义务
本案件中主要存在以下几个关键问题：一是医方在知情同意书中错误描述了冠脉病变程度，与实际不符；二是关于安贞专家是否在场的沟通问题，存在虚假或误导性告知；三是法院结合鉴定意见和医方的沟通过失提高了责任程度。
对于第一个问题，法定要求医疗告知义务不仅要求“说明病情和医疗措施”，更强调“具体说明医疗风险、替代方案等”，且需以“患者能够理解的方式”进行。本案中，医方对冠脉狭窄程度的夸大描述（100% vs 70%），虽可能并不影响手术必要性判断，但可能改变患方对手术风险的认知，构成《民法典》第1224条规定的“未尽到说明义务”情形。
第二个问题，虽然不能认定医方当时是不是说有安贞专家实施手术，但确实提到“安贞专家”，就是有意让患方认为会有安贞专家参与，才同意留院接受治疗。“安贞专家参与”的虚假陈述触及《医疗纠纷预防和处理条例》第13条“如实告知”要求。法院认定该行为导致患方丧失转诊机会，构成“对就诊决定产生重大影响”的过错。此情形已超出一般沟通瑕疵，可能被认定为《民法典》第1165条的过错责任。
至于最后一个问题。法官对于医疗损害责任纠纷的案件审理，确实是有一定的自由裁量权，司法鉴定为案件审理提供证据（患方举证），法官可以采纳鉴定意见，也可以结合其他证据对鉴定意见中责任比例进行调整。
对于患者来说，三甲医院医疗水平是有保证的，特别是一些专科实力强的三甲医院。而一些没有名气、级别较低的医院想要开展技术、实施手术往往比较困难，操作、手术机会少，医生技术提高慢，无法吸引更多患者。即使是有专家查房、医联体合作的情况下，科室发展还是比较困难。于是，就可能出现这种情况——“拉大旗，扯虎皮”。
虽然对于临床这种情况能够理解，毕竟每个医生都希望有手术机会，希望多增加临床经验，提高业务水平。但是，在患方明确要转院的情况下，提供虚假信息，来留住危重患者，明显是违反临床规范的。
重视依法执业，降低医疗风险
目前，行业内的管理日趋严格，卫生行政部门对于依法执业要求越来越细致，医保部门对于诊疗行为监督越来越严格，医疗纠纷解决途径越来越规范，患方法律意识越来越强，律师专业水平越来越高，这些都对临床医务人员提出了更高的要求。
1.强化依法执业意识
临床医护人员必须深入学习并严格遵守《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等相关法律法规，将依法执业贯穿于日常诊疗工作的每一个环节，从患者接诊、诊断、治疗方案制定到医疗文书书写等，都要确保符合法律规定和诊疗规范。
2.规范术前沟通告知
术前沟通是医疗过程中的关键环节，医护人员应全面、真实、准确地向患者及家属告知病情、治疗方案、手术风险、可能的并发症及预后等情况，避免任何形式的夸大、隐瞒或虚假告知。
在告知过程中，要使用通俗易懂的语言，确保患者及家属能够充分理解，并做好沟通记录，让患者及家属签字确认，以避免因沟通不畅引发的医疗纠纷。
3.谨慎做出医疗承诺
医护人员在与患者及家属交流中要谨慎言行，对于医疗效果、专家资源等不要轻易做出超出实际情况的承诺，以免误导患者及家属，导致其对治疗产生不切实际的期望，进而引发纠纷。如本案中，医方对安贞专家来院手术的错误告知就成为了纠纷的导火索。
4.加强医疗文书管理
医疗文书是记录医疗过程、反映医疗质量的重要资料，也是医疗纠纷处理中的核心证据。医护人员要高度重视医疗文书的书写质量，确保其客观、真实、准确、及时、完整、规范，避免出现记录与实际情况不符等问题。
医生可以“肆无忌惮”执业的时代早已远去，曾经“极其弱势”的患方也早已逐渐崛起。患者中可能只有10%的患者会对诊疗行为不满而产生纠纷，但就算只有一个“硬茬”也可能掀起轩然大波。
“实诚”的医生总是难以走得很远，“吹嘘”的医生却能获得更多的机会和荣誉。虽不可否认一些“病态”的存在，但每个医生都应该守好自己的底线。
老刘只愿守住本心，做个底层勤勉干活的老医生。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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来源：医脉通心内频道