摘要：甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统较为常见的疾病，然而在临床实践中，常常发现课本与指南衔接不到位的情况。本文将结合新疆医科大学第一附属医院蒋升教授的临床工作经验，与大家分享甲亢诊治的相关内容，以供临床参考。
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统较为常见的疾病，然而在临床实践中，常常发现课本与指南衔接不到位的情况。本文将结合新疆医科大学第一附属医院蒋升教授的临床工作经验，与大家分享甲亢诊治的相关内容，以供临床参考。
专家简介
新疆医科大学第一附属医院 蒋升教授
医学博士、主任医师、博士研究生导师
新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
新疆医学会糖尿病学专委会主任委员
新疆医学会内分泌学专委会副主任委员
新疆医学会骨质疏松专委会副主任委员
新疆乌鲁木齐市内分泌专委会副主任委员
新疆内分泌专业质量控制中心副主任
新疆医学会内科学专委会委员
一、概念
1.甲状腺毒症
系指由任何病因导致的血液循环中甲状腺激素过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。
2.甲亢
甲状腺腺体本身产生甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢最为常见的病因是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）。
3.非甲亢
甲状腺激素合成功能并不亢进，由于甲状腺破坏、滤泡内存储的甲状腺激素进入血液或外源过量口服所致。
二、临床表现
甲亢患者以甲状腺毒症引起的症状为主，当并发Graves病时，会出现Graves病的特征性症状。
1.甲状腺毒症
（1）高代谢症群：怕热、多汗、皮肤湿热、乏力、进食增加而体重减轻等
（2）心血管系统症状：以高动力循环为特征。持续性心悸、心力衰竭等。
（3）消化系统症状：胃肠活动增强，多食易饥、排便增多、肝功能异常等。
（4）神经精神系统症状：多言好动、紧张焦虑、失眠、记忆力减退等。
（5）生殖系统症状：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。
（7）肌肉骨骼系统症状：甲亢性周期性瘫痪、急性和慢性甲亢性肌病。骨代谢加速，表现为骨量减少，骨质疏松。
（8）血液系统症状：白/粒细胞减少，淋巴细胞数量增加，伴发紫癜、贫血等。
此外，少数老年患者高代谢的症状不典型，称之为“淡漠型甲亢”。
2.Graves病
（1）弥漫性甲状腺肿：质地软，可扪及血管杂音，局部可扪及震颤。
（2）Graves眼病：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，查体可见眼球突出，眼睑退缩，眼球活动受限、眼睑闭合不全，严重者导致失明。
（3）皮肤黏液性病变：多发生于胫骨前下1/3部位，称为胫前黏液性水肿，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处。皮肤病变大多对称，早期皮肤增厚、变相，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。
（4）甲亢肢端肥大：罕见，手指或足趾末端软组织肿胀，形似杵状指，但无血液循环增加。
三、诊断
对于甲亢的诊断包括甲状腺毒症的诊断及其病因诊断。典型病例易于诊断，不典型病例易被误诊或漏诊。
1.甲状腺毒症和甲亢
血清游离甲状腺素（FT4）或游离三碘甲腺原氨酸（FT3）升高，结合临床症状，可以诊断甲状腺毒症。甲状腺摄碘率升高或甲状腺静态显像核素摄取能力增强，提示甲亢。促甲状腺激素（TSH）降低、FT4或FT3升高，诊断为临床甲亢；TSH降低、T4和T3正常，诊断为亚临床甲亢。
2.Graves病的
①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；③Graves眼病；④胫前黏液性水肿或指端粗厚；⑤促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平升高。
以上标准中，①②项为诊断必备条件，同时③④⑤具备其一，即根据Graves病特征性临床体征和TRAb作出Graves病诊断。
四、治疗
甲亢的治疗以药物治疗为主，首选抗甲状腺药物（ATD）。
1.ATD
ATD是硫代酰胺类化合物，包括硫脲类和咪唑类。前者包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶；后者包括甲巯咪唑和卡比马唑。
（1）代表药物：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑。
（2）作用机制：①抑制甲状腺激素合成，对已经生成的甲状腺激素无效；②丙硫氧嘧啶还在外周组织中抑制T4转化为T3（他巴唑和卡比马唑该作用较弱）。
ATD治疗是甲亢治疗的基础，但治愈率仅为40%左右。复发率高达50%~60%。
（3）治疗方案：我国普遍使用MMI和PTU进行治疗，MMI半衰期为6 h，可每日单次给药；PTU半衰期为1.5 h，应分次给药。PTU具有抑制T4向T3转化的作用，故起效迅速，但须保证6~8 h给药1次。两药比较优选MMI，妊娠T1期甲亢和甲亢危象患者优选PTU。
治疗方案分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定药物剂量。
①初治期：：一般MMI 10~30 mg/d，每日1次或分3次口服。PTU 100~300 mg/d，分3次口服。每4周复查甲状腺功能，当T3、T4接近或恢复正常时减量。
②减量期：每2~4周减量1次，MMI每次减5~10 mg，PTU每次减50~100 mg，每4周复查甲状腺功能，待TSH正常后再减至最小维持量。
③维持期：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d或更少，3~6个月监测甲状腺功能。
除非发生药物不良反应，一般不宜中断ATD，并定期随访疗效。在治疗过程中出现甲状腺功能减退，应减少ATD的剂量，或酌情加用左甲状腺素。
（4）疗程：一般为18~24个月。停药须满足以下条件：足疗程、TRAb正常、应用最小的ATD剂量能够维持TSH正常。
（5）不良反应
①粒细胞减少和粒细胞缺乏症：粒细胞减少发生率约为5%，粒细胞缺乏发生率在0.37%左右。多发生在用药后的2~3个月内，也可见于任何时期。
②皮疹（过敏）：发生率约为5%。
③中毒性肝病：PTU可导致暴发性肝坏死，是药物导致肝衰竭的第3大原因，故ATD治疗前后监测肝功，优选MMI。
④血管炎：PTU可诱发抗中性粒细胞胞质抗体阳性的小血管炎。
2.β受体拮抗剂
拮抗β肾上腺素能受体，解除儿茶酚胺效应；大剂量普萘洛尔能阻断外周组织T4向T3的转化。可作为甲亢初治期的辅助治疗，控制甲亢的临床症状。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用非选择性β受体拮抗剂。
来源：热门时尚秀
