摘要：后路腰椎椎体间融合术是治疗腰椎退变性疾病的经典术式之一，被临床广泛应用。应用椎体间融合器（Cage）植骨融合及结合内固定可显著提高融合率。但随着该技术的普及，学术界报道的各种相关并发症亦逐渐增多。关于Cage的并发症主要包括cage沉降及移位，其中Cage移位
作者：郭新虎 李危石 郭昭庆 齐强
单位：北京大学第三医院骨科
后路腰椎椎体间融合术是治疗腰椎退变性疾病的经典术式之一，被临床广泛应用。应用椎体间融合器（Cage）植骨融合及结合内固定可显著提高融合率。但随着该技术的普及，学术界报道的各种相关并发症亦逐渐增多。关于Cage的并发症主要包括cage沉降及移位，其中Cage移位的发生率虽不高，但当cage后移突入椎管内时可引起严重腰背痛、融合失败、神经损伤等后果，且翻修手术难度大、风险高，处理起来非常棘手。
文献报道的腰椎后路椎体间融合术后cage移位（Cage migration, CM）的发生率为1.2%-6.4%，其中cage脱出（Cage retropulsion, CR），即cage后移突入椎管内的发生率为0.8%-1.3%，多发生于术后3个月以内，其发生的相关危险因素较为复杂，主要包括：（1）手术技术相关因素，如椎间隙及终板处理不充分、终板损伤、Cage型号选择及植入位置不当等；（2）患者自身相关因素，如梨形的椎间隙形态、骨质疏松、长节段固定融合等；（3）术后相关因素，如内固定松动、感染、过早及过度活动等。
X线片侧位、CT矢状位、CT轴位片中红色箭头示L5-S1术后cage脱出（CR）
北京大学第三医院（下称：北医三院）骨科随访近1000例行后路腰椎椎间融合术的患者，我们发现CR的比例为1.2%，其中约2/3无明显症状，可保守治疗，约1/3伴随明显症状、假关节及内固定失败等情况，需翻修手术治疗。
对于初次发现融合术后cage移位的患者，若无明显腰腿痛等不适症状，或症状轻微且对于日常生活无显著影响者，优先选择保守治疗。保守治疗的主要措施包括：（1）密切随访，每3个月复查腰椎X线平片或腰椎CT直至明确的融合；（2）腰围或支具限制腰部活动，必要时适度延长卧床休息时间；（3）对症予口服非甾体类镇痛药、腰背肌锻炼、物理治疗、抗骨质疏松药物等治疗。
保守治疗过程中，若出现症状明显加重、cage后移进入椎管内程度继续加重、内固定严重松动等情况则应及时行翻修手术治疗。
73岁女性，L3-S1术后L3-4 cage后移入椎管内，患者无明显症状，密切随访，至术后5年，恢复良好。
66岁女性，L3-S1术后L5/S1cage移位，无明显症状，保守治疗随访5年恢复良好。
1.翻修手术的指征
对cage后移进入椎管内（CR）的患者进行翻修手术的指征包括：（1）腰背痛/神经症状保守治疗无效，严重影响生活；（2）Cage移位程度进行性加重；（3）严重假关节形成/内固定松动失败。
2.能否单纯将Cage沿原通道凿回椎间隙？
有不少CR是发生在术后早期，我们见到过部分医师仅将后移的cage沿原通道再次凿入椎间隙，然后再加压固定Cage。但此方法面并没有解决cage移位的根本原因，面临再次cage移位、内固定松动、以及医疗纠纷的风险极高，因此我们不建议应用此方法。
翻修手术前应尽可能分析并寻找CR的原因，如是否存在终板处理不充分、是否有终板损伤、cage大小选择是否合适、是否存在螺钉松动等情况，然后制定个性化的翻修策略，尽最大可能保证翻修手术的成功。
3.翻修策略的制定
尽管CR的翻修手术难度大、风险高且复杂多变，但其仍有一定的关键原则可遵循，主要包括：翻修入路的选择、内固定稳定性的重建、cage取出及解除神经压迫、重新融合、术后管理，每一步都应该根据患者的情况进行个性化的策略制定。
（1）翻修入路的选择：因CR的翻修大多数情况下需涉及cage压迫神经需取出、松动内固定的处理，因此大多数情况下我们通过单纯后入路进行翻修。某些情况下，在后方压迫解除后也可通过前方/侧前方/侧方入路进行椎体间融合。
（2）内固定稳定性的重建：CR患者往往伴随螺钉松动，甚至松动严重导致椎弓根被破坏，坚强可靠的内固定稳定性重建是翻修手术成功的保障。如何重新获得坚强的内固定需依据钉道破坏程度、椎弓根壁完整情况、患者骨质情况、需要矫形的程度等因素来综合评估，常采用的方案包括：更换加粗加长螺钉、双皮质固定、钉道打压植骨、更换新钉道、延长固定节段等。
（3）cage取出及神经压迫的解除：因面临前次手术的瘢痕及粘连，cage的取出操作极具风险和挑战性。Cage取出前应充分地切除瘢痕，分离硬膜与瘢痕的边界。北医三院的经验为先清理表浅瘢痕，显露残留的骨质（残留椎板或关节突等）与减压区域硬膜外瘢痕的边界，从未减压区域开始切除部分骨质，显露正常的硬膜，然后将切下骨块连同瘢痕翻起，显露瘢痕与正常硬膜的边界，由此开始应用神经剥离子及小圆刀钝性与锐性交替分离，直至将影响cage取出的瘢痕完整分离。如遇硬膜撕裂，能缝合的情况下尽量予以缝合。由硬膜侧方及椎弓根内壁逐渐向腹侧分离瘢痕直至有足够空间显露cage，松解cage将其取出。
（4）重新融合：可靠的椎间隙的处理、植骨与前中柱的稳定性重建至关重要。术者应仔细分析初次手术cage移位的因素，于翻修手术时予以解决。软骨终板充分清理、避免椎体后缘终板损失、更换大号Cage、Cage植入深度合适等情况均需重点关注。有时因手术瘢痕阻挡、终板损伤等情况导致原通道不适合再次植入cage时，可从对侧重新处理椎间隙、植骨及植入新的cage。
（5）术后管理：对于翻修手术的患者应制定更加详细及个体化的术后管理措施，对术后管理措施的不当可能会造成灾难性的后果。需重点关注的术后管理包括：术后卧床时间规划、支具保护、骨质疏松的治疗、功能康复锻炼、随访计划等。
病例详解
病例3外院腰椎椎间融合术后cage脱出，初次翻修手术术者选择将Cage沿原通道凿入，术后cage再次移位，螺钉松动。我们制定个性化翻修策略，延长内固定节段、更换螺钉、取出cage、重新融合，翻修术后患者恢复良好。
腰椎后路椎间融合术后cage脱出（CR）比例约为1.2%。CR患者中约1/3需翻修手术。Cage移位的翻修策略应遵循个性化、安全、规范、可靠的原则，包括合理的入路选择、内固定稳定性的重建、cage取出及神经压迫的解除、可靠的重新椎间融合、合理的术后管理措施等。
参考文献1. 郭新虎，孟妍，齐强等. 后路腰椎椎体间融合术后cage移位的危险因素分析及处理策略. 中国脊柱脊髓杂志，2022，32(1):42-49. doi: 10.3969/j.issn.1004-406X.2022.01.06
2. Park MK, Kim KT, Bang WS, et al. Risk factors for cage migration and cage retropulsion following transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Spine J, 2019, 19(3):437-447. doi: 10.1016/j.spinee.2018.08.007.
3. Pan FM, Wang SJ, Yong ZY, et a. Risk factors for cage retropulsion after lumbar interbody fusion surgery: Series of cases and literature review[J]. Int J Surg, 2016, 30:56-62. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.04.025.
4. Lee DY, Park YJ, Song SY, et al. Risk Factors for Posterior Cage Migration after Lumbar Interbody Fusion Surgery[J]. Asian Spine J, 2018, 12(1):59-68. doi: 10.4184/asj.2018.12.1.59.
5. Kimura H, Shikata J, Odate S, et al. Risk factors for cage retropulsion after posterior lumbar interbody fusion: analysis of 1070 cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(13):1164-1169. doi: 10.1097/BRS.0b013e318257f12a.
6.Liu K, Chang H, Wang L, et al. Risk Factors for Cage Retropulsion After Lumbar Interbody Fusion: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. World Neurosurg, 2019, 132:273-281. doi: 10.1016/j.wneu.2019.09.019.
7. Hu YH, Niu CC, Hsieh MK, et al. Cage positioning as a risk factor for posterior cage migration following transforaminal lumbar interbody fusion - an analysis of 953 cases[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2019, 20(1):260. doi: 10.1186/s12891-019-2630-0.
作者简介北京大学第三医院骨科，副主任医师。
专业方向：微创及开放手术治疗颈、胸、腰椎疾病，以及重度腰椎滑脱、腰椎峡部裂、腰椎翻修及脊柱畸形的诊疗。2015年北京大学外科学博士、优秀毕业生。以第一作者/通讯作者发表SCI论文及中文核心期刊论文10余篇；参编/参译论著7部，实用新型专利4项。
担任国家卫健委医院管理研究所“退行性脊柱疾病规范化诊疗”专家委员会秘书；国家举重队保障医师（脊柱专业）；AO Spine会员；中国脊柱畸形青联会会员。
李危石
北京大学二级教授，主任医师，博士生导师；北京大学第三医院骨科主任、国家骨科专业医疗质量控制中心（筹）主任、骨与关节精准医学教育部工程研究中心主任。国家级科技创新领军人才、科技部中青年创新领军人才入选者、2023年荣耀医者金柳叶刀奖获得者。
中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会全国委员，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会副主任委员，中国医药教育协会骨科学分会脊柱学组候任主任委员，北京医学会骨科学分会副主任委员，AO Spine中国区主席。
Spine Research 主编，Spine顾问编委，《中国脊柱脊髓杂志》《中国修复重建外科杂志》等期刊编委。
郭昭庆
北京大学第三医院骨科，教授、主任医师。
担任北京医学会骨科学分会第十四届委员会脊柱外科、感染、老年专业组委员；中国康复医学会脊柱专业委员会腰椎学组委员、脊柱结核病学组委员；中华医学会结核病学分会骨科专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会骨科分会常务委员兼总干事、脊柱专业委员会副主任委员。《中华外科杂志》、《中华医学杂志》特约审稿专家；《中国微创外科杂志》编委；
《中华临床医学杂志》审稿专家。
齐强
北京大学第三医院骨科，教授、主任医师。
担任中国医师协会骨科医师分会第五届委员会胸腰椎学组副组长；中国医师协会运动医学医师分会第一届委员会脊柱学组副组长；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会胸腰椎学组副组长；中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会骨科生物材料与内植物研发学组副组长；AO Spine中国分会理事；北京医师协会运动医学专科医师分会常务理事；中国医药教育协会第三届骨科脊柱分会腰椎教育工作组名誉组长；《亚洲脊柱杂志》（Asian Spine Journal）及《英国运动医学杂志》（BJSM）中文版编委；《中华医学杂志》《中华外科杂志》《中华骨科杂志》及《中国运动医学杂志》特邀审稿专家。
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来源：骨科在线一点号
