摘要：作者单位：315600 宁波，宁海县第一医院重症医学科；315400 宁波，余姚市人民医院麻醉科；310030 杭州，浙江医院急诊科；310014 杭州，浙江省人民医院重症医学科；315700 宁波，象山县第一人民医院重症医学科；315000 宁波，鄞州区第二
中国心血管杂志
2025
Chinese Journal of Cardiovascular Medicine本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2024收录期刊、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！
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经连续性肾脏替代治疗实施亚低温的效果
及其改善心搏骤停患者神经功能预后的
初步疗效观察
Efficacy of mild hypothermia induced by continuous renal replacement therapy and its preliminary effectiveness in improving neurological outcomes in patients with cardiac arrest
徐康敏 陈启江 葛子盛 沈荣荣 陈闯 叶森
陈晨松 胡东军
作者单位：315600 宁波，宁海县第一医院重症医学科；315400 宁波，余姚市人民医院麻醉科；310030 杭州，浙江医院急诊科；310014 杭州，浙江省人民医院重症医学科；315700 宁波，象山县第一人民医院重症医学科；315000 宁波，鄞州区第二医院重症医学科
通信作者：陈启江，电子信箱：cqjgjc@163.com
引用本文：
徐康敏, 陈启江, 葛子盛, 等. 经连续性肾脏替代治疗实施亚低温的效果及其改善心搏骤停患者神经功能预后的初步疗效观察[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(1): 69-74. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.012.
zhai
摘
yao
要
目的
探讨经连续性肾脏替代治疗(CRRT)实施治疗性亚低温的效果，以及初步观察其改善心搏骤停患者神经功能预后的临床疗效。
方法
前瞻性、多中心、随机对照研究。连续选取2021年5月1日至2023年8月31日在宁波市内三家综合性医院包括宁海县第一医院、象山县第一人民医院和鄞州区第二医院实施心肺复苏后恢复自主循环的心搏骤停患者共36例，其中男性28例(77.8%)。按随机数字表法分为体表低温组19例和CRRT低温组17例。两组患者在应用常规治疗的基础上，分别应用控温毯仪和CRRT机实施治疗性亚低温，目标体温设置为33℃，达标后维持33℃±0.5℃的温度至少24 h，再以0.25～0.5 ℃/h速率复温至37℃±0.5℃的正常体温并维持该温度。治疗前，记录患者的一般情况。治疗性亚低温实施期间，记录患者低温诱导期、低温维持期和复温期的数据资料。治疗后1和2 w时，应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)和脑功能表现分级(CPC)评估患者的神经功能状态。
结果
治疗前，两组患者的性别、年龄、心搏骤停原因和时间、心肺复苏时长、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评估(SOFA)评分等比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。治疗性亚低温实施期间，CRRT低温组患者的低温启动时机慢于体表低温组，但差异无统计学意义[(27.6±9.2)min比(23.8±9.9)min，t＝－1.203，P＝0.237]；CRRT低温组患者的降温速率显著快于体表低温组[(3.65±1.28)℃/h比(2.04±0.22)℃/h，t＝－5.419，Pt＝4.427，PP>0.05)。治疗后1和2 w时，CRRT低温组患者的GCS评分显著高于体表低温组[1 w：(8.12±4.69)分比(5.11±3.81)分，t＝－2.124；2 w：(10.24±5.55)分比(6.47±4.97)分，t＝－2.145]，且CPC评分显著低于体表低温组[1 w：(2.65±1.27)分比(3.68±1.16)分，t＝2.562；2 w：(2.24±1.39)分比(3.53±1.39)分，t＝2.780]，差异均有统计学意义(均为P
结论
在心搏骤停患者恢复自主循环后，应用CRRT能较传统方法更快地诱导治疗性亚低温，且同等有效地维持低温与复温，并更为显著地改善患者的神经功能预后结局。
心搏骤停一直是全球各国人民死亡的重要原因之一[1-3]。研究表明，心搏骤停患者在恢复自主循环后，紧接着会进入心搏骤停后综合征的异常病理生理阶段，在临床上主要表现为多器官功能障碍[4-6]。其中，脑损伤可造成近70%的心搏骤停后综合征患者死亡，且使大部分存活患者遗留严重的神经功能障碍，成为影响患者生存预后结局的首要原因[7-8]。治疗性亚低温是临床证实有效且被国际指南推荐用于复苏后脑保护的方法[9-10]，但其在患者应用后6个月时的病死率仍高达50%[11-12]。如何优化治疗性亚低温的实施效果，成为当前研究的重点与难点。研究表明，在患者从心肺复苏中重建自主循环后，尽早快速地诱导低温、然后足时长地稳定维持、再缓慢地复温及控制发热，是改进治疗性亚低温实施效果的关键[13]。我们前期在实验探索中发现，应用临床现有的连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)设备，能显著提升治疗性亚低温的早期诱导效率，并产生更强的脑保护作用[14]。本研究在心搏骤停患者中，初步观察早期经CRRT实施治疗性亚低温的效果及其改善患者神经功能预后的疗效。PART.01
对象和方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻性、多中心、随机对照研究。连续选取2021年5月1日至2023年8月31日宁波市内三家综合性医院包括宁海县第一医院(14例)、象山县第一人民医院(10例)和鄞州区第二医院(12例)实施心肺复苏后恢复自主循环的心搏骤停患者共36例，均收住重症监护病房治疗，其中男性28例(77.8%)、女性8例(22.2%)，年龄22～75岁，平均(57.7±16.9)岁。纳入标准：(1)年龄18～75岁，性别不限；(2)恢复自主循环；(3)昏迷状态。排除标准：(1)心肺复苏时间>60 min；(2)血流动力学需大剂量血管活性药维持；(3)濒死状态；(4)晚期恶性肿瘤或其他疾病终末期患者。本研究获得宁海县第一医院伦理委员会审查通过(批件号：nhyy-ICE-KYSB-yj202102)。所有患者入组前，由其法定家属签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 试验分组
所有患者以1∶1的比例被随机分配到体表低温组19例和CRRT低温组17例。随机分组采用随机数字表法，首先通过计算机生成随机序号，然后使用不透光信封密封，等量分配到各个中心单位，并交由科室护理人员保管，在纳入符合标准的患者时，护理人员随机取出信封交给负责实施试验的医师。
根据患者的分组信息，体表低温组在从心搏骤停中恢复自主循环后，应用呼吸循环支持、纠正内环境紊乱、抗感染、镇静镇痛、肠内营养和器官功能维护等常规治疗，并在此基础上应用传统的体温调节机及体温调节毯(BlanketrolⅢ型控温仪，美国CSZ公司)经体表实施治疗性亚低温，目标体温设置为33℃，达标后继续维持33℃±0.5℃的温度至少24 h，再以0.25～0.5 ℃/h速率复温至37℃±0.5℃正常体温，此后持续维持体温在正常范围。CRRT低温组同样在患者恢复自主循环后进行上述常规治疗，同时选择应用连续性血液净化装置(Prismaflex，瑞典Gambro公司)经体外管路实施治疗性亚低温，即低温诱导阶段将CRRT体外管路置于4℃冷水中，并开启高流量参数以快速降温，待患者体温达到33℃的目标温度后，再调节CRRT运行参数以维持33℃±0.5℃的目标体温至少24 h，再以0.25～0.5 ℃/h速率复温至37℃±0.5℃的正常体温后维持该温度。
1.2.2 观察指标
(1)入院后，记录两组患者的性别、年龄、心搏骤停原因、心搏骤停时间和心肺复苏时长，以及初始的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分情况；(2)治疗性亚低温实施期间，持续监测患者的肛温变化，并记录两组患者的低温启动时机、降温速率和达标时长、低温维持温度和维持时长、复温速率和达标时长等数据资料；(3)在治疗性亚低温实施前及实施后1和2 w时，应用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)和脑功能表现分级(cerebral performance category，CPC)，评估两组患者的神经功能状态。
上述数据资料，由本研究牵头单位宁海县第一医院统一管理并实施质量控制，即由该单位统一制定数据采集表格，并对所有参与研究的医护人员进行数据采集要求的培训，要求各单位每入组1例患者及时录入数据并发送到牵头单位进行审核，且各单位不定期组织线上或线下会议讨论数据采集存在的相关问题，以确保数据质量的一致性与可靠性。
1.3 统计学方法
应用SPSS 24.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以M±SD表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用百分构成比表示，组间比较采用χ2检验。PPART.02
结果
2.1 两组患者一般资料比较
治疗性亚低温实施前，两组患者的一般资料，如性别、年龄、心搏骤停原因、心搏骤停时间、心肺复苏时长、APACHEⅡ和SOFA评分等，组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。
表1 体表低温组和CRRT低温组患者的
一般资料比较
注：CRRT，连续性肾脏替代治疗；APACHEⅡ，急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ；SOFA，序贯器官衰竭评估
2.2 两组患者治疗性亚低温实施情况比较
低温启动时机，CRRT低温组慢于体表低温组，但组间比较差异无统计学意义(P＝0.237)。低温诱导期间，CRRT低温组降温速率显著快于体表低温组，且达标时长显著短于体表低温组，组间比较差异均有统计学意义(均为PP>0.05)。复温期间，两组的复温速率基本保持在目标速率内，且复温达标时长基本一致，组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。
表2 体表低温组和CRRT低温组患者的
治疗性亚低温实施情况比较(M±SD)
注：CRRT，连续性肾脏替代治疗
2.3 两组患者神经功能预后的比较
治疗性亚低温实施前，CRRT低温组与体表低温组患者的神经功能指标如GCS和CPC评分，组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。而治疗实施后1和2 w时，CRRT低温组患者的GCS评分显著高于体表低温组，且CPC评分显著低于体表低温组，组间比较差异均有统计学意义(均为P表3。
表3 体表低温组和CRRT低温组患者的
神经功能预后比较(M±SD)
注：CRRT，连续性肾脏替代治疗；GCS，格拉斯哥昏迷评分；CPC，脑功能表现分级
PART.03
讨论
一直以来，心搏骤停患者在恢复自主循环后，紧接着继发的脑损伤成为患者复苏后死亡与存活质量下降的主要原因[7]。然而，复苏后脑保护的代表性治疗方法——治疗性亚低温，已被证实仅能改善少部分患者的临床预后结局[11, 15]。近年来，国际学者认为，治疗性亚低温疗效欠佳的原因可能源于临床一直使用降温时机延迟和速率缓慢的传统体表低温法，当前需要通过实现早期快速诱导低温、长时程稳定维持低温、缓慢复温以及复温后发热控制等要素，以优化治疗性亚低温的脑保护效应[13]。目前，研究已报道一些新型的快速降温方法，如经肺全氟化碳冷却液通气降温、经血管内导管降温和经腹腔灌注低温液体降温等，已在实验中被证实能产生优于传统体表低温法的脑保护效应[16-19]，但存在装置特殊、有创、成本高或不宜长时使用等临床应用推广的限制因素。因而，仍需寻找更为有效且可行的新型低温实施方法。
研究发现，CRRT作为一种通过体外循环来净化血液以实现肾功能替代的传统治疗技术，还可通过体外循环来进行热交换以达成低温高效诱导的目的[20-21]。最初，研究显示CRRT运行期间会导致机体热量丢失，可使近50%的患者出现低体温的临床表现[22]。随后，个别病例报道与小样本临床研究显示，经CRRT诱导的治疗性亚低温能改善心搏骤停患者复苏后的生存率与神经功能预后[21, 23]。近来，本研究团队利用大动物猪心搏骤停复苏模型，在复苏后的低温诱导阶段，将CRRT管路置于4℃冷水，并设置180 ml/min高血流转速后，其血液降温速率显著快于传统降温方法；随后在低温维持阶段，将CRRT管路包裹于热调节装置，并将血流转速降至120 ml/min后，可稳定维持33℃±0.5℃的目标温度[14]。本研究基于文献资料和前期实验结果，选择心搏骤停患者进一步验证CRRT经上述优化途径诱导治疗性亚低温的效果。结果显示，CRRT低温组患者在低温诱导期间的降温速率达到体表低温组的近2倍，且达标时长较体表低温组缩短1 h。此外，在低温维持和复温期间，两组患者能同等有效地维持低温与复温。因而，经CRRT实施的治疗性亚低温可成为一种临床有效且可行的方法。
研究表明，心搏骤停患者恢复自主循环后，其实施治疗性亚低温所获得的器官保护效应与目标温度的达标时长密切相关。Sendelbach等[24]通过临床研究发现，心搏骤停患者复苏后的治疗性目标低温每延迟30 min达标，其发生神经功能预后不良的机率会增长17%。另外，临床荟萃分析显示，心搏骤停患者在复苏后的治疗性亚低温实施阶段，若能在3.5 h内达到34℃的目标低温，患者获得良好神经功能结局的几率将显著增加[13]。本团队前期在猪心搏骤停复苏模型中研究发现，复苏后早期经CRRT快速地诱导治疗性亚低温后，能较传统体表低温法更为显著地减轻机体复苏后的系统炎症反应、心功能障碍与脑损伤程度[14]。本研究选择心搏骤停患者初步观察了经CRRT诱导的治疗性亚低温对患者复苏后神经功能预后的影响。结果显示，CRRT低温组在治疗性亚低温实施后1和2 w时，其患者的GCS评分显著高于体表低温组，且CPC评分显著低于体表低温组，这提示CRRT低温组较体表低温组获得更佳的神经功能预后。因而，经CRRT诱导的治疗性亚低温能进一步优化低温产生的复苏后脑保护效应。本研究存在如下不足之处。首先，本研究的样本量偏小，每组患者不足20例，今后需要设置更大的样本量来充分地确认CRRT低温治疗策略的有效性与安全性。其次，本研究的观察周期较短，仅观察了患者恢复自主循环后2周内的神经功能情况，今后需要设置更长的观察周期以确认CRRT低温治疗策略对患者中长期神经功能预后的影响。再者，可根据患者在恢复自主循环后的不同损伤阶段，考虑增加检测头颅CT灰白质比值、脑损伤标志物——神经元特异性烯醇化酶等指标，以更全面地评估CRRT低温治疗策略对神经系统预后的保护效应。
综上所述，在心搏骤停患者恢复自主循环后，应用CRRT能较传统方法更好地实施治疗性亚低温，且产生更优的神经功能预后结局。
来源：中国心血管杂志
