摘要：现病史：患者一个月前无明显诱因出现左侧面部持续肌肉抽动，并伴有阵发性头面部痛，对症用药持续缓解不佳。近日面部肌肉抽动情况及头面部疼痛情况持续进行性加重，已严重影响患者生活质量，遂于5天前来我科门诊，颅脑影像学检查后发现颅内占位性病变。患者自起病以来，精神差，胃
一
一般资料
患者，女，55岁，右利手。
主诉：左侧面肌痉挛伴阵发性头面部痛1月余。
现病史：患者一个月前无明显诱因出现左侧面部持续肌肉抽动，并伴有阵发性头面部痛，对症用药持续缓解不佳。近日面部肌肉抽动情况及头面部疼痛情况持续进行性加重，已严重影响患者生活质量，遂于5天前来我科门诊，颅脑影像学检查后发现颅内占位性病变。患者自起病以来，精神差，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。
症状与体征：神清，精神萎靡，痛苦面容，对答切题，双瞳等大等圆、直径约为2mm、光反应敏，左侧面部肌肉伴左眼睑阵发性跳动，面部触觉正常，伸舌居中，四肢肢体肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。
诊断：
1.岩尖脑膜瘤（左侧）；
2.继发性三叉神经痛（左侧）；
3.面肌痉挛（左侧）
二
术前影像学资料
颅脑MR：颅内诸脑结构显示清晰，桥脑左前方岩尖部位见结节状 FLAIR 稍高信号影，增强后明显强化，大小约 13mm*15mm，双侧面神经区显示清晰，左侧面听神经根部可见血管骑跨。
三
术中内镜图片
1、术区入路定位：手术切口线及手术器械摆放示意图。
术区切口线
2、内镜下肿瘤切除过程：术区充分暴露后，可见岩斜区占位。神经内镜下予以充分剥离并全切。
3、内境内下责任血管处理：神经内镜下小心仔细分离责任血管与面神经压迫之处，并用Teflon将二者原压迫处垫开。
四
术中内镜视频
，时长09:45
五
术后复查影像学资料及病理报告
术后颅脑CT：术后术区未见异常及迟发性出血等改变。病理报告为脑膜瘤。
六
预后
术后患者症状完全改善，无面瘫症状，未再出现面部肌肉抽搐及面部疼痛表现。
七
讨论
（1）手术要点
充分完善术前准备，完善影像学检查（MRI/CT）明确肿瘤位置、大小及与周围结构（脑干、血管、颅神经）的关系；MRTA能够初步判断责任血管与颅神经关系，MRA排除脑血管病变。评估患者心肺功能及凝血状态。
CPA区手术入路多采用乙状窦后入路（最常用）：经乳突后开颅，暴露CPA区，需保护横窦-乙状窦交界（下图）。术中神经电生理监测（面神经、听神经、脑干诱发电位）至关重要，可以有效的降低此继发性损伤发生率。
手术入路示意图
手术关键步骤：术中操作时要充充分释放脑脊液减压，轻柔牵拉小脑。锐性分离粘连或牵拉处的蛛网膜，术中避免暴力牵拉，谨防损伤颅神经。对于CPA区肿瘤，由于空间狭小，周围均为重要神经和脑干，肿瘤切除要遵循“瘤内减压-肿瘤分离”原则，但对于听神经鞘瘤要遵循包膜内切除原则。对于微血管减压术（MVD），手术的要点是要确认责任血管（常见：小脑前下动脉压迫面神经REZ区，小脑上动脉压迫三叉神经）。显微剥离子剥离责任血管与神经黏贴处后，垫入Teflon棉。垫入Teflon棉时，要充分固定，防止后续因血管搏动而滑脱，同时避免垫入较大体积Teflon棉，防止直接压迫神经或血管，以免引起效果较差。术中避免大功率电凝热传导损伤神经，或持续电灼术区重要神经内或血管区域。充分保留神经滋养血管，避免术后缺血性损伤。术中有条件可行神经电生理监测（如侧方扩散反应LSR用于面肌痉挛）来保护神经，进一步减少损伤。
（2）手术风险
CPA区肿瘤切除或MVD常见的风险为颅神经损伤、脑干损伤、小脑挫伤或水肿、术后术区脑脊液漏、听力损伤、面瘫、脑干梗死或MVD术后症状复发等。此类手术风险或并发症的发生及可能导致的后果分别如下：颅神经损伤：面瘫（听神经瘤术后常见）、听力丧失、三叉神经感觉障碍；脑干损伤：术中牵拉或血管损伤导致呼吸循环障碍；小脑挫伤或水肿：过度牵拉或静脉窦损伤；脑脊液漏：硬脑膜闭合不严或乳突气房开放未封闭。MVD手术风险：听力损伤：前庭蜗神经牵拉或内听动脉损伤所致；面瘫（暂时性或永久性）：面神经机械性损伤或热损伤所致；脑干梗死：误伤穿支动脉（如小脑前下动脉的穿支）；复发：垫材移位或遗漏责任血管。
（3）可能的手术并发症
并发症包括早期并发症及晚期并发症。早期并发症通常包括：颅内出血或后颅窝血肿：需紧急二次手术；术后脑脊液漏：术区切口漏，术后可能需腰大池引流或手术修补；术后感染：切口感染、脑膜炎（尤其合并脑脊液漏时）；后组颅神经损伤：吞咽困难、呛咳（需警惕吸入性肺炎）。晚期并发症包括：脑积水：术后脑脊液循环障碍导致继发性脑积水；慢性头痛：与硬脑膜粘连或低颅压相关。对于肿瘤而言术后肿瘤复发（如听神经瘤残留）；术后对于MVD，术后症状不缓解或症状再发。
（4）围手术期注意事项
术中在谨防过度损伤的情况下，术区因严格止血，避免术后术区迟发性血肿形成需要二次手术，严重者甚至可能压迫脑干出现生命危险。术中垫材放置需稳固，避免滑脱或过度压迫。
术后管理：加强生命体征监护（后颅窝术后易发生呼吸抑制（脑干水肿））；头位抬高头部30°，减少脑水肿，避免切口受压；对于出现术后术区脑脊液漏的患者，术后要绝对卧床，必要时行腰椎穿刺引流，促进术区愈合；对于早期面瘫患者需及时进行眼保护（人工泪液、夜间眼膏），防止出现角膜损伤或不可逆性的眼球损伤。CPA肿瘤术后患者术后应定期随访MRI，评估肿瘤复发或垫材位置。对于面肌痉挛，部分患者症状可能短期改善不佳，甚至延迟缓解（部分患者需数月）。此外，少数患者术后听力丧失或耳鸣可能为永久性，术前应充分同患者及家属交流沟通。
（5）总结
CPA区域是一个全神经内镜适宜应用区域。由于岩骨骨性结构和早期脑脊液释放，适于神经内镜的固定和观察。由于CPA 区位置深，外源性光线难以满意照明，内镜的固有抵近观察优点，易于观察和保护神经和血管。CPA区手术需精细操作和团队协作，术中神经监测和术后严密监护是减少并发症的关键。微血管减压术的成功率可达90%以上，熟练的手术技巧下手术效果甚至更高，但术前应严格把握适手术应证（如明确血管压迫）。并发症管理应以预防为主，早期识别并干预可显著改善预后。
专家点评：
本例手术通过乙状窦后锁孔入路联合神经内镜技术，一次性解决CPA小肿瘤、三叉神经痛及面肌痉挛三大问题，充分体现了微创神经外科的核心理念——精准、高效、多病同治。从手术策略到技术实施，均展现了术者对CPA区解剖的深刻理解及内镜技术的娴熟应用，具有以下突出优势：
微创性与多病变协同处理能体现出内镜微创理念的优势。锁孔入路结合神经内镜，以最小骨窗（约2-3cm）实现CPA区广角暴露，避免传统开颅对小脑的过度牵拉。内镜抵近观察的特性，尤其利于发现显微镜盲区的小肿瘤（如内听道内或脑干腹侧病灶），显著降低遗漏风险。同时，通过单一入路完成肿瘤切除+三叉神经、面神经微血管减压（MVD），减少多次手术创伤，缩短康复周期，符合现代外科的"一站式"治疗趋势。
内镜技术可提升手术精准度。CPA区解剖复杂，神经血管密布。内镜提供近距离、多角度视野，术中可清晰辨识肿瘤边界与周围血管的关系（如AICA、岩静脉等），避免盲目分离导致的脑干或颅神经损伤。对于MVD操作，内镜辅助能更直观地确认责任血管（如迂曲的椎基底动脉分支）与神经根的压迫点，确保垫棉放置准确，减少术后复发。
在并发症控制与功能保护方面，术中对脑组织近乎零牵拉，结合术中神经电生理监测（如BAEP、EMG），有效保护面听神经功能。内镜照明优势降低了小肿瘤残留率，从而减少二次手术风险。术后患者恢复良好，印证了该术式在减少脑脊液漏、感染及颅神经损伤等并发症方面的可靠性。
该病例为CPA区多病变联合治疗提供了优秀范本，凸显神经内镜在深部狭小空间手术中的不可替代性。未来随着内镜器械的迭代（如3D内镜、柔性内镜）及术中影像导航的普及，此类技术有望进一步优化，成为CPA区病变的标准化术式选择。
参考文献
[1]Xie Z, Zhuang Y, Liu J. Fully endoscopic neurosurgery using a two-handed technique for cerebellopontine angle tumors via the retrosigmoid approach. Front Oncol. 2024 Dec 16;14:1485932. doi: 10.3389/fonc.2024.1485932. PMID: 39737402; PMCID: PMC11683133.
[2]Nowak S, Matthes M, Baldauf J, Schroeder HWS. Endoscope-Assisted Microsurgery for Posterior Fossa Skull Base Meningioma Surgery: Technique and Results. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2024 Aug 1;27(2):194-204. doi: 10.1227/ons.0000000000001093. Epub 2024 Feb 22. PMID: 38385687.
[3]Yang D, Shu W, Du T, Li J, Zhu H. Safety and efficacy of endoscope-assisted versus microscopic microvascular decompression surgery for hemifacial spasm: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg. 2024 Oct;124(5):1555-1560. doi: 10.1007/s13760-024-02539-4. Epub 2024 Apr 16. PMID: 38625498.
[4]Cai Q, Li Z, Guo Q, Wang W, Ji B, Chen Z, Dong H, Mao S. Microvascular decompression using a fully transcranial neuroendoscopic approach. Br J Neurosurg. 2023 Oct;37(5):1375-1378. doi: 10.1080/02688697.2020.1820943. Epub 2021 Jan 25. PMID: 33491507.
[5]Chen L, Shang Y, Zhang Y, Zhao Y. Endoscopic microvascular decompression versus microscopic microvascular decompression for trigeminal neuralgia: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2023 Nov;117:73-78. doi: 10.1016/j.jocn.2023.09.009. Epub 2023 Sep 28. PMID: 37776679.
[6]Gago G, Ruella M, Strangio A, de Lima Gibbon F, Gomes FC, Lindner RJ, Paz MG, Champagne PO. Safety and efficacy of purely endoscopic microvascular decompression for trigeminal neuralgia: systematic review and single arm meta-analysis. Neurosurg Rev. 2025 Feb 7;48(1):216. doi: 10.1007/s10143-025-03334-2. PMID: 39918650.
来源：医学顾事
