摘要：近年来，青岛市统筹发挥中央、省、市、区（市）四级财政资金的基础作用，不断强化医疗救助制度的托底保障功能，“先保险、后救助”的梯次减负作用进一步显现，困难居民的获得感得到增强。我市每年用于医疗救助的资金达到2.65亿元左右，资助特困、低保等9万人参加基本医保，1
近年来，青岛市统筹发挥中央、省、市、区（市）四级财政资金的基础作用，不断强化医疗救助制度的托底保障功能，“先保险、后救助”的梯次减负作用进一步显现，困难居民的获得感得到增强。我市每年用于医疗救助的资金达到2.65亿元左右，资助特困、低保等9万人参加基本医保，130万人次享受医疗救助待遇。我市救助资金支出规模、救助水平、救助范围稳居全省前列，困难群众参保率、调查满意率达到100%。
一、应保尽保，发挥基本医保主体保障功能
困难群众应保尽保，是实施有效减负的基本前提；而资助困难群众及时参保，则是开展多层次保障的重要基础。为此，我市坚持困难群众参保优先、资助优先原则，确保100%参保。
一是分门别类，做到应参尽参。我市困难群众根据民政部门、乡村振兴部门认定，明确为6个类别8种情形：特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者。其中特困人员、低保对象给予全额资助；返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。2024年，我市共参保资助13.7万余人，财政补助4910万元。
二是主动作为，做到随参随缴。对接市民政、农业农村局等部门及时获取医疗救助对象身份，在集中缴费期内组织全市做好低保、特困人员等全额资助人员缴费实收工作。对其他困难居民，定期下发未参保缴费人员信息，通过点对点沟通联系，保障其享受医保参保资助。集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象，做到随参随缴。
二、分层分类，夯实医疗救助托底保障功能
对困难群众发生的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、长期护理等，经医保报销后个人负担费用，符合“三个目录”支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。
一是强化救助保障力度，增强救助“获得感”。加强困难群众全方位就医救助保障，除国家及省规定的住院和门诊慢特病救助外，针对门诊小病的门诊统筹保障、失能（失智）人员的护理保障等，统一纳入救助范围。目前，我市困难居民总体救助比例达到80%-100%，年度救助限额达到17万元以上。
二是强化因病致贫救助，打通“最后堵点”。对于因重特大疾病导致生活出现严重困难的“因病致贫重病患者”，不断调整救助标准，救助门槛（起付标准）2021年度从3万元降至2万元，救助限额由13万元提高至15万元。2023年，进一步下调起付标准，由2万元降低至1.3万元，同时延长了个人负担费用的可追溯期限，由申请之月前6个月发生的医疗费用，延长至12个月，救助可及性更高。2024年底，我市累计救助因病致贫重病患者35人，累计救助85.9万元，人均救助2.45万元。
三是强化倾斜保障政策，特殊群体“保障无忧”。大病保险是在基本医保之后，对个人的大额负担予以保障。我市将职工大病保险和居民大病保险同步向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至0.75万元和0.9万元；报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保险支付限额；取消省大病保险谈判药品起付线。通过政策倾斜，更好减轻特殊困难群体大病负担，免除后顾之忧。
三、多维施策，提高精细化管理和服务水平
一是引导困难群众到公立医院就医。近年来，我市在公立医院普遍实行了药品和医用耗材价格零加成，并组织开展了药品集中带量采购，患者在公立医院就医的医疗支出明显下降，公益性明显增强。为更好减轻困难群众就医负担，自2021年起，引导困难群众选择公立医院住院，且无需垫付跑腿，享受与医疗保险同步的“一站式”结算。无法在公立医院收治住院的情形，可到其他经医保部门备案的定点医疗机构住院治疗并享受医疗救助待遇。承担特困人员集中供养服务的社会福利中心等机构，内设非公立定点医疗机构的，可以对本机构集中供养的困难人员实行医疗费“一站式”结算。
二是实行方便便民就医举措。继续实施困难人员住院免押金制度，免除资金垫付压力。继续实施省域内就医与本地报销比例一致政策，相较于普通参保人省内临时就医报销比例提高了5个百分点；全面建立依申请救助机制，畅通救助渠道，简化因病致贫重病患者待遇给付流程，结算材料经审核后，救助金将直接拨付至困难人员社保卡金融账户或银行账户，大幅缩短等待时间。
三是加强高额医疗费用预警监测。我市医保部门依托省一体化大数据平台,通过数据供需线上对接,实现民政、乡村振兴部门认定的医疗救助对象身份信息数据自动化共享，实现精准动态监测和常态化帮扶。每月将新增居民医保当年度住院及门诊慢特病医疗费用个人负担部分累计超过2万元的人口信息推送至各区市医保局、乡村振兴局，及时做好预警工作。
四、多措并举，确保医疗救助资金充足可持续
我市医疗救助资金实行市级统筹、分级管理，责任共担。各级医疗救助补助资金统一归集至市级医疗救助财政专户，全市统收统支，有力提高资金使用效率，增强医疗救助资金抗风险能力，保证困难人员及时享受医疗待遇。
一是分解细化医疗救助资金绩效目标。我市按照财政部、国家医疗保障局和省级下达的绩效指标，设置绩效目标、具体指标，并结合我市工作实际进行细化、量化，目标设置合理科学，细化分解下达的绩效目标与财政部、国家医疗保障局和省级要求完全一致。近几年省对我市审计结果显示，我市医疗救助资金保证充裕，拨付及时，保障有力，取得了良好保障绩效。
二是及时完成资金分配和上解工作。2024年，青岛市收到省级下达的中央财政补助资金两批，共2473万元。市财政局收到上级财政补助资金文件后，会同医保部门，均在30日内下达预算指标文件。对未完成上解工作的区市政府，积极会同市财政局开展多轮次督促催缴，并在派驻纪检组的支持下联合开展督导约谈，确保各级救助补助资金预算执行率均达到100%。2024年，中央、省、市、县财政补助资金共27113万元，于12月底前全部拨付至市级医疗救助基金财政专户。
三是规范医疗救助资金使用管理。严格执行《社会保险基金财务制度》，医疗救助基金财政专户专账核算、专款专用。收入户、支出户、财政专户资金收支两条线管理，有效杜绝平衡一般公共预算的问题。按规定使用城乡医疗救助账套记账核算，社会保障财政专户、支出户单独设立城乡医疗救助基金子账户，单独计息，分账核算，保证及时向医疗机构支付医疗救助资金。
来源：山东省医疗保障局一点号
