摘要：非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积。随着我国饮食结构和生活方式的变化，肥胖人群和代谢综合征（metabolic syndrome，MS）
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撰文 | 葛金华
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积。随着我国饮食结构和生活方式的变化，肥胖人群和代谢综合征（metabolic syndrome，MS）病人的比例逐年提高，NAFLD患病人数也持续增加。
NAFLD包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）。
治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善MS，预防和治疗MS、2型糖尿病及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者生活质量并延长寿命；次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免导致NASH和肝功能衰竭；对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生。
合理用药是疾病治疗的关键，而NAFLD作为临床常见多发病，在其治疗过程中，如果出现了不合理用药，将会影响疾病的治疗效果。
本文通过1道小测试+9个处方，我们一起盘盘怎样避免NAFLD不合理用药吧[1-20]!A.体质指数＜24kg/m2的人群不应使用奥利司他。B.心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）患者禁用吡格列酮。
C.严重骨质疏松患者不宜使用吡格列酮。
答案
不合理用药1：
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▌ 案例：患者，男，37岁。体质指数22.5kg/m2▌ 诊断：NAFLD。▌ 处方：奥利司他胶囊120mg，1日3次，餐时口服。▌ 分析：奥利司他的作用机制是抑制胃肠道脂肪酶，使食物中的脂肪不能水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，未消化的脂肪不能被身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。体质指数≥30kg/m2的成人和体质指数≥27kg/m2伴有高血压病、2型糖尿病、血脂异常等合并症的成人可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物引起的不良反应。特别强调，体质指数＜24kg/m2向上滑动阅览
▌ 案例：患者，女，25岁。体质指数30.3kg/m2。▌ 诊断：①NAFLD；②妊娠14周。▌ 处方：向上滑动阅览
▌ 案例：患者，女，46岁。体质指数28.4kg/m2。▌ 诊断：①2型糖尿病；②NAFLD。▌ 处方：格列美脲片2mg，1日1次，早餐前口服。▌ 分析：二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，用于NAFLD患者2型糖尿病的预防和治疗。人胰高糖素样肽-1类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，用于治疗肥胖的2型糖尿病患者。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（如达格列净）可明显降低NAFLD患者的肝脏脂肪含量，改善肝功能、血脂及胰岛素抵抗状态，抗炎，抗氧化应激，延缓肝纤维化程度，延缓肝细胞癌进展。同时，可在减轻高糖毒性、减轻体质量、降低血尿酸等方面对NAFLD起到预防作用。吡格列酮虽然可以改善NASH患者血清生物化学指标和肝脏组织学病变，但吡格列酮在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，仅用于治疗NASH合并2型糖尿病患者。磺脲类药物（如格列美脲）对NASH无预防和治疗作用。不合理用药4：
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▌ 案例：患者，男，62岁。不合理用药5：
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盐酸吡格列酮片30mg，1日1次，口服。患者使用达格列净向上滑动阅览
▌ 分析：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（恩格列净、达格列净、卡格列净）可促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致泌尿生殖道发生细菌和真菌感染的机会增加，女性阴道念珠菌病、外阴阴道炎多见，男性念珠菌性龟头炎、阴茎包皮炎多见。半年内反复发生泌尿生殖道感染的2型糖尿病患者不宜使用；治疗过程中尤其是治疗第1个月需要关注有无泌尿和生殖道感染，如发生感染，需抗感染治疗，同时暂停服用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，感染治愈后可继续使用。如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。二甲双胍不增加2型糖尿病患者泌尿生殖道发生感染的机会。不合理用药7：
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不合理用药8：
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艾塞那肽注射液10μg，早餐前皮下注射。▌ 分析：艾塞那肽注射液仅用于皮下注射，起始剂量为5μg，1日2次，于早餐和晚餐前60分钟内给药。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10μg。不合理用药9：
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▌ 处方：水飞蓟宾胶囊140mg，1日3次，口服；复方益肝灵胶囊1.2g，1日3次，口服。▌ 分析：目前在我国广泛应用的水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、S腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好，部分药物在药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病等患者中已取得相对确切的疗效，但这些药物对NASH和肝纤维化的治疗效果仍需进一步的临床试验证实。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。水飞蓟素（宾）有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。复方益肝灵胶囊主要成分是水飞蓟素，与水飞蓟宾胶囊合用，属于重复用药，两者不宜合用。向上滑动阅览
▶体质指数≥30kg/m2的成人和体质指数≥27kg/m2伴有高血压病、2型糖尿病、血脂异常等合并症的成人可以应用奥利司他减肥。▶18岁以下儿童、妊娠期及哺乳期妇女、对奥利司他或制剂中任何一种成份过敏、患慢性吸收不良综合征或胆汁淤积症、器质性肥胖患者（如甲状腺功能减退症）禁用奥利司他。▶不推荐重度肾功能损害（估算肾小球滤过率＜30mL/（min·1.73m2）或终末期肾病患者使用利司那肽注射液。▶艾塞那肽注射液起始剂量为5μg，1日2次，于早餐和晚餐前60分钟内给药。参考文献：[1]Chitturi S，Wong VW，Chan WK，et al.The Asia-Pacific Working Party on Non-alcoholic Fatty Liver Disease guidelines 2017-Part 2：Management and special groups[J].J Gastroenterol Hepatol，2018，33（1）：86-98.[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].实用肝脏病杂志，2018，21(2)：177-186.[3]中华医学会内分泌学分会.非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志，2018，34(7)：549-554.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：317-411.[5]中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志,2021,37(3)：255-304.[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志，2019，11(1)：15-28.[7]母义明，纪立农，李春霖，等.二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J].中国糖尿病杂志，2019，27(3)：161-173.[8]王志慧，杨小洁，王靖清，等.二甲双胍对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血清FGF-21和血浆hs-CRP水平的影响[J].中国实用医刊，2021，48(14)：107-110.[9]杨光燃.新型降糖药物对2型糖尿病患者的肾脏获益及应用前景[J].中国全科医学，2021，24(18)：2245-2250.[10]中华医学会糖尿病学分会，中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华糖尿病杂志，2020，12(6)：369-381.[11]《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》工作组.改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议[J].中国循环杂志，2020，35(3)：231-238.[12]张玄娥，周尊海.从心血管结局看降糖药物治疗的新进展[J].中国全科医学，2021，24(18)：2251-2259.[13]范梦迪，李俊，付威，等.SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝[J].西部医学，2021，33(10)：1496-1499.[14]薛苗苗，李雪萍，李亚，等.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病的研究进展[J].临床肝胆病杂志，2019，35(12)：2812-2816.[15]尹一帆，刘建.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对糖尿病肾病治疗作用的研究进展[J].医学研究生学报，2020，33(1)：97-102.[16]中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会.胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J].中华内科杂志，2020，59(11)：836-846.[17]董智慧，薛君，张雅楠.利拉鲁肽对老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者糖脂代谢的影响[J].中国老年学杂志，2020，40(20)：4288-4291.[18]张盈盈，金建军.利拉鲁肽对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝疗效的荟萃分析[J].医学综述，2020，26(2)：395-402.[19]王欣，柴学峰，王国君.利拉鲁肽对不同体质量指数2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的治疗效果[J].慢性病学杂志，2020，21(10)：1488-1491.[20]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019，12(4)：319-335.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。来源：医学界消化频道
