*仅供医学专业人士阅读参考摘要：撰文 | 蓝鲸晓虎腹泻是指排便次数增多（＞3次/d）或粪便量增加（＞200g/d）或粪质稀薄（含水量>85%）。慢性腹泻指病程>2个月或间歇期2~4周的复发性腹泻。慢性腹泻病因复杂，少数由炎症、溃疡、肿瘤、感染等所致，
文末盘点慢性腹泻的非消化系统病因。
撰文 | 蓝鲸晓虎腹泻是指排便次数增多（＞3次/d）或粪便量增加（＞200g/d）或粪质稀薄（含水量>85%）。慢性腹泻指病程>2个月或间歇期2~4周的复发性腹泻。慢性腹泻病因复杂，少数由炎症、溃疡、肿瘤、感染等所致，多数由消化系统外疾病所致的肠道功能紊乱所致。作为消化科门诊患者的常见主诉，当常规检测未能揭示腹泻原因时，需要排查罕见的原因。本文分享一例以慢性腹泻为首发症状的非消化系统疾病，供临床同仁学习借鉴：向上滑动预览
患者，女，44岁，办公室职员，因18个月的慢性腹泻病史转我院就诊。患者丈夫于18个月前因创伤性脑损伤入院接受神经康复治疗，随后患者出现腹泻，迁延不愈，自觉严重程度与精神压力有关，与进食时间及类型无关。就诊前排便频率约为每天10次，性质呈水样便，否认便中带血。否认恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。起病以来先后采用考来烯胺、洛哌丁胺、反射疗法和顺势疗法，腹泻均无改善。目前未服用任何药物。否认消化道疾病个人及家族史。否认吸烟及饮酒史。
体格检查示腹软，无压痛，未触及肿块，肝、脾无肿大。患者连续留取3天粪便，平均粪量620g/d，提示腹泻是器质性原因。进一步检查血清维生素B12、叶酸、甲状腺功能（TSH，TT3，TT4）正常。血清IgA抗肌内膜自身抗体（IgA-EmA）、血清免疫球蛋白、24小时尿儿茶酚胺和5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）、胃肠激素谱（胃泌素、血管活性肠多肽、生长抑素、胰高血糖素、胰多肽和神经降压素）均为阴性。上消化道内镜及回肠结肠镜下行十二指肠远端、回肠末端及结肠组织活检均正常。腹盆腔超声及CT检查均未见异常。大便常规未检出脂肪球，大便培养阴性。查体发现患者甲状腺弥漫性增大（图1）。甲状腺肿块和颈部淋巴结行细针穿刺抽吸活检，病理可见纺锤形和卵圆形细胞浸润实质，少数细胞质颗粒嗜铬粒蛋白A（+）、癌胚抗原（+）、降钙素（+）、糖蛋白P（+），诊断为甲状腺髓样癌（MTC）。
进一步行胸腹部CT和MRI成像（图2）表明存在局部和肺转移性疾病。患者接受全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫术+选择性右侧颈淋巴结清扫术+胸腺切除术。术后血清降钙素降至885ng/L，腹泻完全缓解。
切除标本的组织学检查证实MTC的诊断为淋巴血管浸润、包膜外扩散和淋巴结转移。术后，放射性核素标记奥曲肽显像未见局部或肺部摄取。
[2]。。常见引起腹泻的肿瘤有：小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤（伴随类癌综合征）、结直肠癌、肠道淋巴瘤、甲状腺髓样癌、胰腺癌（尤其是胰岛肿瘤）、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、胰腺血管活性肠多肽分泌瘤、嗜铬细胞瘤等。MTC是恶性程度较高的甲状腺肿瘤MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的3%~10%，多见于40~60岁女性。C细胞起源于神经嵴的内分泌细胞，因而MTC属于神经内分泌肿瘤，可引起顽固性腹泻、骨痛、颜面潮红等内分泌症状。
MTC多为散发型（75%），少数为遗传家族型（25%），后者与常染色体显性多发性内分泌腺瘤2型综合征（MEN2）相关[4]。家族性MTC和4%-10%的散发性MTC与RET原癌基因异常有关[1]。本例患者基因检查未见RET突变。腹泻是MTC常见症状MTC最常见的临床表现为甲状腺无痛性肿块，75%的病例初诊时存在颈部淋巴结肿大。上呼吸消化道受压时可出现疼痛、吞咽困难或声音嘶哑。
多达20%的患者就诊时出现远处转移，最常见的转移部位为肺、肝和骨。20%~30%的MTC患者病程中出现腹泻，但很少作为疾病的首发或唯一表现，一旦出现提示转移性疾病，与预后不良有关。MTC肝转移者腹泻发生率高于其它部位转移[5]。诊断以组织病理为基石，辅以神经激素及影像学检查诊断MTC的检查包括甲状腺和区域淋巴结的彩超检查，然后进行细针穿刺活检。甲状腺组织学可表现为弥漫性或淋巴结样受累。免疫组织化学染色显示MTC组织存在降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白A和神经元特异性烯醇化酶。MTC患者甲状腺功能检查正常，可与甲状腺上皮性肿瘤相鉴别。
CT扫描可用于鉴别原发肿瘤和转移瘤。血清降钙素浓度升高可作为疾病筛查、诊断和随访的生化标志物。对疑似MTC的患者进行基础降钙素测定和降钙素激发试验（ 静脉注射钙或五胃泌素以刺激降钙素产生）[6]。本例患者尿儿茶酚胺和5-HIAA测定结果正常，无RET基因突变，排除嗜铬细胞瘤（40%-50%的MEN 2可累及双侧肾上腺）和类癌综合征。为何MTC会导致腹泻，治疗原则是什么？肿瘤完全切除后腹泻缓解，但如果存在转移则腹泻持续存在，提示腹泻由肿瘤细胞分泌的激素介导。
MTC可以释放多种活性物质，如前列腺素、5-HT、降钙素、组织胺、激肽释放酶、多巴脱羧酶等[1]，从而刺激肠道运动和分泌。在正常人静脉注射降钙素可引起回肠分泌增加，而MTC 患者血降钙素水平升高。近年来有人提出，较高浓度的降钙素基因相关肽（Calcitonin-gene related peptide, CGRP）可引起空肠水和电解质分泌、肠道血管扩张，在胃肠道的运动和调节其它胃肠激素方面有重要作用[7]。总之，MTC相关腹泻可能是多种因素共同作用，同时有分泌性因素和动力性因素参与引起的。除纠正纠正容量和电解质异常等支持治疗外，腹泻的治疗应针对原发病行甲状腺切除、放疗，对有远处转移者可行化疗或生长抑素治疗，生长抑素类似物（如奥曲肽）可控制高达90%的腹泻。对于MTC晚期伴肝转移的患者，可尝试肝动脉放射栓塞、应用顺铂或阿霉素经导管化疗栓塞，放疗、经皮或术中射频肿瘤消融术来减轻肿瘤负荷，可一定程度缓解腹泻症状[3]。小结：包括MTC在内的神经内分泌肿瘤约占慢性腹泻原因（表1）的1%，因此在初期筛查时往往不作为主要鉴别诊断。但除外常见的消化道感染、炎症性肠病、吸收不良、糖尿病、甲亢等因素外，应想到有神经内分泌肿瘤的可能，特别是当可触及甲状腺肿块时，应怀疑MTC。
表1. 慢性腹泻的发生机制[8][2]Shahani L. Paraneoplastic neurological syndrome as initial presentation of pulmonary adenocarcinoma. BMJ Case Rep, 2012, 1136(7):6059
[3]彭文颖,杨润祥. 肿瘤患者腹泻的处理[J]. 中国临床医生杂志,2022,50(1):10-15.
[4]Ernaga Lorea A, Migueliz Bermejo I, Eguílaz Esparza N, et al. Chronic diarrhea: The first symptom of a metastatic medullary thyroid carcinoma. Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb;41(2):105-107.
[5]Hamidi S, Mahvash A, Hu MI. Paraneoplastic Diarrhea From Medullary Thyroid Carcinoma Resolved With Yttrium-90 Radioembolization of Liver Metastases. JCEM Case Rep. 2024;2(8):luae103.
[6]Zamir D, Polychuck I, Leibovitz I, et al. Diarrhea and hypokalemia as primary manifestations of medullary carcinoma of the thyroid. Am J Med. 2002;113(5):438-9.
[7]赵秀梅,方秀才. 甲状腺髓样癌致腹泻1例[J]. 临床消化病杂志,2000,12(6):285.
[8]Pivovarova AI, Patrick S, Reddy PJ. Sporadic Medullary Thyroid Carcinoma with Paraneoplastic Cushing Syndrome. Case Rep Endocrinol. 2019;2019:6414921.
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