摘要：上周门诊的时候，有一位外地的结友带着报告来重庆求“一锤定音”，当地的诊断给出的结果是11mm的微浸润性肺腺癌，有血管穿行和胸膜牵拉，极高危需要立刻手术和后期辅助治疗。我看完了片子有不同意见，高危因素存在只是让我们更加警惕，胸膜牵拉并不代表着一定有胸膜侵犯，具体
上周门诊的时候，有一位外地的结友带着报告来重庆求“一锤定音”，当地的诊断给出的结果是11mm的微浸润性肺腺癌，有血管穿行和胸膜牵拉，极高危需要立刻手术和后期辅助治疗。我看完了片子有不同意见，高危因素存在只是让我们更加警惕，胸膜牵拉并不代表着一定有胸膜侵犯，具体情况需要以手术和病理结果为准。在后面的过程中，我发现这位结友在这个问题是有较大疑惑，将两者的概念弄混了，造成了非常大的心理压力，所以我今天把这个问题拆解出来，给大家解惑和“祛病”，让日常报告中看到的文字，不再成为结友心中的“大山”。
胸膜是覆盖在肺表面、胸壁内面、纵隔侧面和膈上面的一层光滑的浆膜，分为脏胸膜和壁胸膜两部分，两者共同围成密闭的胸膜腔。肺部病灶常见影响的部分是脏胸膜，紧密覆盖在肺表面，与肺组织直接相连，随肺的扩张和收缩而运动；而壁胸膜覆盖在胸壁内侧、纵隔和膈表面，位置相对固定，不直接与肺接触。在临床常见病例中，脏胸膜是“直接受力点”，壁胸膜往往是“被动牵拉”的结果。如肺癌侵犯脏胸膜后，脏胸膜的肿瘤浸润或间质纤维化会牵拉壁胸膜，形成典型的“胸膜牵拉征”。
从“结构”上来看，胸膜是由三层“防护结构”组成的，间皮细胞是城墙守卫，基底膜是护城河，弹力纤维带则是最后一道闸门：
间皮细胞层：由单层扁平间皮细胞构成，形成光滑的物理屏障，分泌透明质酸维持腔隙润滑。
基底膜层：由IV型胶原和层粘连蛋白组成的网状结构，构成分子筛样过滤层。
弹力纤维层：包含内、外两层弹力纤维带，形成弹性“减震带”，其完整性是判断胸膜侵犯的关键标志。
胸膜牵拉是指因各种病变（包括肿瘤性病变和炎性病变等）引发的纤维组织增生，进而产生挛缩力，对胸膜造成牵拉，从而在影像学检查（如 CT 等）中观察到的胸膜被病变组织牵拉而形成的凹陷等异常表现。如肿瘤细胞的浸润会引发间质反应，因其导致纤维组织变化而产生挛缩力作用于胸膜，则会出现胸膜牵拉、胸膜凹陷等影像。
但胸膜牵拉并不代表着一定是肿瘤，常见的炎症结节也有可能导致纤维组织增生和挛缩，从而导致胸膜牵拉。根据目前数据来看，约30%的良性病变（如结核、机化性肺炎）也可出现胸膜牵拉征。所以临床的日常诊疗中如果看到了胸膜牵拉，会要求提高关注度，加强后期复查时在这个问题上的“精细程度”，必要时进一步的检查和诊断。
胸膜侵犯仅凭影像学是是看不出来的，必须是通过病理检查（弹力纤维染色——EVG染色）来进行最后确认。在显微镜下看到肿瘤组织侵犯了胸膜的弹力纤维层、脏层胸膜的间皮层，甚至侵及壁层胸膜时，即可判定为胸膜侵犯（国际肺癌研究协会IASLC标准）。具体标准如下：
弹力层内侵犯（PL1）：肿瘤突破肺泡壁，浸润至弹力纤维层内侧，但未穿透外弹力层；
间皮层侵犯（PL2）：肿瘤突破外弹力层，浸润至间皮细胞基底膜；
壁层侵犯（PL3）：肿瘤穿透脏层胸膜，浸润至壁层胸膜结缔组织。
这一层层的突破就好像侵略者“破坏城池”一样，弹力层内侵犯（PL1）相当于攻破外城门、间皮层侵犯（PL2）是突破内城门、壁层侵犯（PL3）则是破坏整个城池。不同层次的侵犯对肿瘤的分期有着重要影响，每突破一层，肿瘤的分期就跃升一个等级（T1→T2→T3）。胸膜侵犯的存在反映了肿瘤较强的侵袭能力，是评估肿瘤恶性程度和愈后的重要指标之一。
首先胸膜牵拉不一定意味着胸膜侵犯，但胸膜侵犯时往往伴有胸膜牵拉现象；胸膜侵犯导致的组织破坏会明确加强胸膜的纤维化反应，既表现为收缩的加剧，胸膜牵拉的快速加强；单纯影像并不能直接判断出牵拉或是侵犯，必须通过病理检查来明确，诊疗时需遵循个体化、精准化。
其次，胸膜牵拉作为需提高关注的高危因素，并不影响TNM分期，对于后期治疗不产生影响。而胸膜侵犯对于分期影响非常大，分期的升高意味着肿瘤的恶性程度更高，转移风险更大，预后相对更差。如原本处于早期的1A期肺癌出现弹力层内侵犯（PL1）或间皮层侵犯（PL2），则分期至少为1B，需考虑术后辅助治疗；若是若出现壁层侵犯（PL3），则属于更晚期的 T3 阶段，多数需联合放化疗（因为该阶段更容易出现远端转移——胸膜播散）。根据第8版TNM分期标准，胸膜侵犯可使肺癌分期发生质变：
综上所述，胸膜牵拉与胸膜侵犯是医学领域中两个至关重要的概念。二者在本质、判定标准及临床意义方面存在显著差异。胸膜牵拉属影像学范畴，指的是炎症、肿瘤等病变引发纤维组织挛缩，导致胸膜在影像上呈现凹陷等牵拉表现，仅提示存在病变可能，无法确定是否为肿瘤或存在胸膜侵犯。相对地，胸膜侵犯则是病理学上的精确诊断，其对于肿瘤组织对于胸膜的侵犯情况进行了具体“描述”。
在临床管理中，胸膜牵拉是重要的警示信号，其为随访管理和检查提供了明确的指示；胸膜侵犯则是微观世界的本质确认，直接影响了肿瘤的精准分期、治疗决策和后期辅助治疗，并且也对预后有着明确的影响。
我相信随着现代医学的不断进步，精准诊疗必将走到前沿，术前通过影像预测侵犯风险，术中通过快速冰冻病理确认侵犯情况，术后通过病理精准监，形成完整的全周期精准管理方案。提供更加精准、有效的治疗和管理方案，从而最大限度地提高治疗效果，改善术后的生活质量。
来源：重庆戴纪刚
