摘要：持续硬膜外麻醉是一种成熟的麻醉技术，广泛应用于腹部手术、分娩镇痛和术后疼痛管理。该方法通过留置导管持续向硬膜外腔注射局麻药，发挥持久镇痛作用。然而，硬膜外导管置入存在固有风险，包括但不限于全脊髓麻醉、神经损伤、出血、感染以及导管移位伴随后续拔管困难。尽管硬膜外

持续硬膜外麻醉是一种成熟的麻醉技术，广泛应用于腹部手术、分娩镇痛和术后疼痛管理。该方法通过留置导管持续向硬膜外腔注射局麻药，发挥持久镇痛作用。然而，硬膜外导管置入存在固有风险，包括但不限于全脊髓麻醉、神经损伤、出血、感染以及导管移位伴随后续拔管困难。尽管硬膜外导管拔管困难罕见（发生率约

0.012%），但其发生时会给患者带来相当大的心理负担，甚至可能需要手术取出留置导管，导致额外痛苦。

2025年5月13日，重庆秀山土家族苗族自治县人民医院麻醉科在J Int Med Res刊发病例报道，报道了采用脊柱三维CT重建和脊柱模型最佳位置模拟，成功取出滞留的硬膜外导管。

病例

孕妇，23岁，身高164.0 cm，体重85.0 kg，BMI 31.6 kg/m²，入院接受硬膜外镇痛下阴道分娩。术前检查未见异常。手术当天上午10:00，麻醉科医师取右侧卧位为患者行持续硬膜外麻醉。使用16号硬膜外穿刺针经L2-3椎间隙中线穿刺，向硬膜外腔留置4 cm强化导管。注入盐酸罗哌卡因（9 mg）和舒芬太尼（4.5 μg）混合液，麻醉平面达T10-L1，生命体征基本无变化，疼痛视觉模拟评分（VAS）为3分。

上午11:00，导管滑出硬膜外腔，遂再次行硬膜外穿刺。患者取右侧卧位，经L1-2椎间隙中线穿刺，进针约7 cm时感到突破黄韧带，置入强化硬膜外导管至刻度13 cm处，拔针后导管在硬膜外腔保留长度为6 cm。随后尝试将导管调整至预期的5 cm长度时因阻力失败，最终维持导管在硬膜外腔深度为6 cm。

尽管取右侧卧位最大程度屈曲体位，仍无法拔出导管。通过导管注射生理盐水以评估导管通畅性及与神经结构的临近程度，注射阻力极小且患者无神经根刺激症状，因此决定继续使用该硬膜外导管进行分娩镇痛，并计划分娩后尝试拔管。经导管注入5 mL 1%利多卡因试验量，5分钟后麻醉平面达T12-L1；15分钟后向硬膜外腔注入盐酸罗哌卡因（9 mg）和舒芬太尼（4.5 μg）混合液，麻醉平面达T10-S1，随后连接硬膜外脉冲镇痛泵。整个过程持续监测生命体征，未见明显异常。

患者于下午2:00顺利经阴道分娩一新生儿，Apgar评分10分。分娩后2h，麻醉科医师尝试左侧卧位、右侧卧位和坐位，并同时调整脊柱屈曲程度，还通过导管注射冰生理盐水以使硬膜外导管收缩，但均未能拔出导管。获得患者知情同意后行影像学检查，脊柱CT及三维重建（图1）显示导管在硬膜外腔盘绕但未打结。咨询骨科脊柱外科医师（其擅长脊柱解剖亚专业），怀疑导管卡压于脊柱小关节。使用脊柱模型模拟多种体位，发现俯卧位下腹下垫厚枕可最大限度打开小关节（图2）。在此体位下（俯卧位下腹下垫厚枕）成功完整拔出导管，导管保持完整无变细（图3），患者未出现任何不良反应。随访7天无并发症。

图1脊柱CT重建图像

注：显示硬膜外导管在脊柱小关节处盘绕但未打结。

图2 使用脊柱模型模拟最大程度打开小关节的最佳体位

注：俯卧位下腹下垫厚枕可使小关节间隙最大化。

图3完整导管成功拔出

注：导管保持完整，无断裂或变细迹象。

麻案精析的评述

自1978年至2024年12月11日，PubMed数据库共报告23例硬膜外导管拔管困难病例（表1）。因此，探索有效的无创方法取出滞留硬膜外导管至关重要。表1总结了硬膜外导管拔管困难的原因。

表1硬膜外导管拔管困难的原因

在本病例中，发现硬膜外导管卡压于脊柱小关节，拔管困难归因于以下三个原因：

1.硬膜外腔导管长度过长：首次硬膜外镇痛置管后1h导管滑出，此时硬膜外腔导管长度为4cm。为防止后续硬膜外镇痛时导管再次移位，将导管置入深度超过常规深度2cm，导致拔管困难。目前，建议初始硬膜外导管置入深度应≤5cm以避免导管打结或椎间孔移位等并发症。拔针后应适当回撤导管，使硬膜外腔保留长度维持在2-4cm。尽管较短的导管长度可能增加移位风险，但置入深度不应超过常规的≤5cm，同时需采用适当的导管固定技术防止移位，避免过度牵拉。

2.BMI升高相关的病理生理改变：次要因素包括BMI升高导致的病理生理改变，尤其是腰椎间盘突出和椎管狭窄，加剧了导管拔出难度。

3.穿刺点可能不在椎间隙正中位置：促使导管移位进入关节突。

因此，当硬膜外导管滞留时，应及时向患者及其家属充分解释情况以减轻其恐惧和不适。以下为处理硬膜外导管拔管困难的8 种方法：

1.持续轻柔用力拔管，当导管拉伸变细时停止，以防断裂。

2.保持适宜温度并充分镇痛，防止因低温和暴露部位疼痛导致椎旁肌肉收缩或痉挛。

3.尝试待患者完全平静后拔管。

4.尝试改变患者体位并恢复穿刺体位。一般不建议坐位拔管，因为坐位时脊柱承受更大压力，拔管阻力更大——坐位拔管所需力量是侧卧位的2.5倍。

5.通过硬膜外导管注射冰生理盐水以润滑和收缩导管。

6.通过CT、X线、透视等影像学检查明确拔管困难原因，然后尝试最佳无创拔管体位。

7.若已明确导管卡压原因且上述方法均失败，可使用双腔中心静脉导管扩张器作为引导拔出导管。中心静脉导管扩张器不易断裂，前端无斜面、圆钝，不易刺破硬膜外导管，同时具有一定韧性，可改变进针方向并挤入小关节间隙，释放卡压于骨间隙的导管。此外，镍钛合金缝线也被用作导丝取出硬膜外导管。

8.在影像学引导下通过局麻或全麻手术取出导管。然而，方法7和8属于有创操作，可能给患者带来额外痛苦。

本该病例中，尝试方法1-5后未能成功拔管，遂行影像学检查，发现硬膜外导管可能卡压于脊柱小关节。进一步使用脊柱模型模拟硬膜外导管卡压位置，寻找分离小关节的最佳生理体位，确定俯卧位下腹下垫厚枕为打开小关节的最佳体位（图3），最终在此体位下成功完整取出硬膜外导管，避免了有创操作。既往也有病例报道，骨折术后硬膜外镇痛患者出现拔管困难，硬膜外导管造影显示导管固定于硬膜外前间隙，无打结和扭曲，患者取俯卧位腹下垫枕后成功拔管。Deng等在CT和脊柱模型引导下，让患者取左侧卧位，左下肢伸直、右下肢屈曲90°，麻醉科医师用右手向前推压患者右髋关节，成功拔出打结的硬膜外导管——该操作有效分离了脊柱小关节，但较本病例更复杂。这些结果表明，脊柱重建结合最佳位置模拟可能是取出滞留硬膜外导管最有效的无创方法。

传统硬膜外导管滞留处理多依赖经验性尝试（如改变体位、轻柔牵拉），但因缺乏直观的解剖学信息，成功率低且风险高。本病例首次通过脊柱CT三维重建明确导管位置，发现其在脊柱小关节处盘绕而非打结，这一关键诊断彻底改变了处理策略。

成功取出导管的另一核心在于脊柱模型体位模拟。通过模拟不同体位下小关节的开合程度，确定“俯卧位腹下垫厚枕” 为最佳操作体位。这一方法突破了传统体位选择的局限性（如仅依赖穿刺体位恢复）。腰椎小关节的开合度与体位密切相关。俯卧位时，腰椎前凸减少，腹下垫枕可进一步拉伸椎间隙，使小关节间隙最大化（图2），从而解除导管卡压。相较于文献中报道的其他复杂操作（如关节推压、下肢体位调整），该体位简单易实施，无需额外器械，且对患者创伤最小，符合 “无创优先” 的临床原则。

尽管本例通过创新方法成功解决问题，但其暴露的导管置入深度管理缺陷仍需警惕。病例中首次置管深度达6 cm（超出常规≤5 cm的建议），且二次置管时未严格遵循 “留置2-4 cm” 的标准，提示临床实践中需强化以下预防策略：

1、标准化置管操作：严格控制硬膜外导管留置长度（推荐2-4 cm），避免因过度留置增加盘绕风险；采用超声引导等技术提高穿刺精准度，减少反复调整导管的需求。

2、高危人群筛查：对BMI≥28 kg/m²、合并腰椎退行性病变的患者，需警惕硬膜外腔解剖结构异常可能，置管后加强固定并缩短留置时间。

3、早期干预流程：建立“三步法” 处理路径。①轻柔牵拉+体位调整；②CT重建定位；③模型模拟确定最佳体位，避免直接采用有创手段。

该病例以“影像精准定位+解剖导向体位模拟” 为核心，建立了硬膜外导管滞留的无创处理新范式。同时，麻醉科医师应该围绕硬膜外镇痛操作的标准流程，从根本上降低此类并发症的发生率。

原始文献：

来源：新青年麻醉论坛一点号