摘要：Wang S, Guo G, Wang H, Zhang X, Yang W, Yang J, et al. Improved Discrimination and Predictive Ability of Novel Prognostic Scores f
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Wang S, Guo G, Wang H, Zhang X, Yang W, Yang J, et al. Improved Discrimination and Predictive Ability of Novel Prognostic Scores for Long-term Mortality in Hospitalized Patients with Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol. Published online: Mar 11, 2025. doi: 10.14218/JCTH.2025.00004.
研究背景及目的
终末期肝病模型3.0（MELD 3.0）和性别公平肝分配模型（GEMA）预后评分自提出以来，其应用范围已扩展至多种临床情境，但上述评分在肝硬化人群中的预后价值尚不明确。本研究旨在阐明MELD 3.0/GEMA-Na在长期死亡风险分层中的应用，并进一步优化其适用范围。
研究方法及结果
本研究纳入了2018年至2021年在天津医科大学总医院因失代偿期肝硬化住院的患者。纳入标准：年龄>18岁，且经病史、影像学检查、生化检查以及肝活检确诊为肝硬化失代偿期的患者。排除标准：合并慢加急性肝衰竭、肝细胞癌或肝外恶性肿瘤、近30天内接受过肝移植手术和拒绝随访患者。此外，招募另一家三甲医院的肝硬化失代偿期患者作为外部验证队列。
本研究中，患者的年龄中位数为63岁，以女性为主（51.0%）。MELD、MELD-Na、MELD 3.0、MELD 3.0（无白蛋白）和GEMA-Na的中位数分别为9、9、12、11和12分。在为期两年的随访期间，共有79例患者死亡，总死亡率为25.5%。
通过应用时间依赖性ROC曲线评估各项评分的预测能力，结果显示，MELD 3.0的曲线呈反向L形，其AUC值在大约90天时明显上升，并在180天至两年期间保持相对稳定。在模型区分能力方面，MELD 3.0表现最佳，MELD最差，而MELD-Na和MELD 3.0（无白蛋白）则居中。GEMA-Na在大约180天时达到最佳区分能力，并在两年内保持良好的效能（图1）。
图1文章图片摘要
基于最大选择秩统计量和X-tile分析，确定MELD 3.0的最佳划分值为18，据此将患者分为高死亡风险组和低死亡风险组。结果显示，MELD 3.0 > 18的患者生存结局较差（Log-rank检验：P 20的患者生存状况同样较差。
在长期预后评估中，与MELD其他评分相比，MELD 3.0在预测2年死亡率和1年死亡率方面均表现出显著优势。与MELD 3.0相比，GEMA-Na在预测1年总死亡率方面略胜一筹（P = 0.038），而在预测2年总死亡率方面两者相当（P = 0.170）（图2）。此外，我们建立了多因素Cox回归模型进行验证，结果显示，在调整相关因素后，GEMA-Na和MELD 3.0仍是两年死亡率的独立危险因素。
在纳入120例患者的验证队列中，生存分析和多因素Cox回归同样表明，GEMA-Na/MELD 3.0及其相应阈值与失代偿期肝硬化的长期预后密切相关。
图2各项评分对肝硬化患者两年（A）和一年（B）死亡率的预测效能
亮点解读
本研究全面评估了MELD 3.0和GEMA-Na在预测肝硬化住院患者全因死亡率方面的区分能力和预测能力，相较于既往评分模型，这两种新型评分展现出更强的区分能力，尤其在长期死亡率预测方面，GEMA-Na的效能更优。此外，本研究还深入探讨了上述评分的分层性能和预后评估能力，并在验证队列中证实了其良好的应用前景，为未来的临床实践奠定了基础。
新型预后评分的构建需要考虑肝硬化流行病学的变化以及治疗进展的需要。有报道MELD和MELD-Na在预测短期死亡率方面的准确性随时间推移逐渐下降，其主要归咎于病因差异，而MELD 3.0和GEMA-Na在本研究中凸显了多项优势，例如MELD 3.0通过减少肌酐参数的影响提高了评分准确性，GEMA-Na则应用RFH-GFR替代血清肌酐进一步优化了评估体系。在多个时间节点上，MELD 3.0均稳定优于其他MELD衍生评分。此外，GEMA-Na对女性患者两年全因死亡率的预测能力显著提高，这也为基于性别差异的预后评估提供了新的视角。
总结和展望
在肝硬化住院患者的长期预后评估中，MELD 3.0相较于其他MELD衍生评分更具优势，而GEMA-Na同样展现出了较高的准确性和预测性能。这两种评分在预测两年全因死亡率方面均呈现出独立且稳健的关联性，并籍由外部验证队列得到了充分证实。
未来的研究应当继续阐明将上述评分与其他临床指标相结合的可能性，以期进一步提升预测能力，力争将其应用范围推广到更广泛的患者群体。
本文“Improved Discrimination and Predictive Ability of Novel Prognostic Scores for Long-term Mortality in Hospitalized Patients with Cirrhosis”在期刊Journal of Clinical and Translational Hepatology上发表。
投稿：2024年1月2日；修回：2025年2月15日；接受：2025年2月25日；上线：2025年3月11日
作者简介
通讯作者
孙超
毕业于北京大学医学部，天津医科大学医学/理学博士。执笔以及参与4部临床指南/专家共识的编写；
CNSLD第五届全国委员，中国人体健康科技促进会门脉高压专委会委员，中国营养学会高级会员，天津市互联网医学科普协会肝病学专委会副主任委员；
SCI期刊JCTH编委，高起点新刊eGastroenterology首届青年编委。以通讯作者在Clinical Nutrition, Briefings in Bioinformatics, Liver International, Cell Death & Disease等杂志发表SCI文章近80篇，他引1649次，h指数23，研究成果被EASL发布的临床实践指南，营养不良论著被New England Journal of Medicine（影响因子96.3）引用。
天津医科大学八年制临床医学专业，硕士研究生在读。以第一/共同第一作者身份发表SCI文章10余篇，曾在ACN（亚洲营养大会）做壁板展示，目前研究方向为慢性肝病与营养不良、肌肉减少症和衰弱之间的关系。
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来源：医脉通肝脏科一点号