质控之声 | 非神经外科手术期间非心脏植入式电子设备 (NCIED) 的管理建议

摘要：麻醉医师在临床工作中接触非心脏植入式电子设备 (Non-Cardiac Implantable Electrical Devices, NCIED) 患者的情况日益增加。这类装置也被称为神经刺激器，包括但不限于脊髓刺激器 (Spinal Cord Stimul

非神经外科手术期间非心脏植入式电子设备 (NCIED) 的管理建议

作者：Jacqueline M. Morano, MD, FASA 和 Jamie L. Uejima, MD

Jacqueline M. Morano, MD, FASA 是美国西北大学（伊利诺伊州芝加哥）范伯格医学院的麻醉学助理教授。

Jamie L. Uejima, MD 是美国西北大学（伊利诺伊州芝加哥）范伯格医学院的麻醉学助理教授。

麻醉医师在临床工作中接触非心脏植入式电子设备 (Non-Cardiac Implantable Electrical Devices, NCIED) 患者的情况日益增加。这类装置也被称为神经刺激器，包括但不限于脊髓刺激器 (Spinal Cord Stimulators, SCS)、深部脑刺激器 (Deep Brain Stimulators, DBS) 和迷走神经刺激器 (Vagal Nerve Stimulators, VNS)。放置NCIED的适应症不断扩大，因此麻醉医师在择期和紧急手术过程中遇到此类装置的可能性也在增加。

NCIED的类型

迷走神经刺激器 (VNS)：

VNS是放置在颈部中段（通常为左侧）的脉冲发生器。通常选择左侧进行放置，以避免右侧迷走神经刺激时可能出现的严重心动过缓。VNS的适应症包括减少癫痫发作、预防丛集性头痛和难治性抑郁症。

深部脑刺激器 (DBS)：

DBS是一种用于刺激大脑深处结构的植入导线。最常见的靶点包括丘脑、苍白球和丘脑底核。导线作用靶点取决于所治疗的病理类型。该装置视为一种微创靶向神经外科干预。自成功治疗帕金森病以来，其应用已扩展至其他运动障碍（震颤、抽搐和肌张力障碍）、精神疾病（重度抑郁症和强迫症）、慢性疼痛和难治性癫痫。

脊髓刺激器 (SCS)：

SCS通过持续刺激脊髓中的大直径传入纤维来抑制慢性疼痛。电极本身位于背侧硬膜外腔，其位置由所治疗疼痛的位置决定。

一般而言，下胸段至腰部放置用于管理下肢疼痛和慢性下背痛，中段至上段胸椎的放置用于管理上肢疼痛。

还有其他NCIED，如舌下神经刺激器、膈神经刺激器、骶神经刺激器和胃神经刺激器。例如，舌下神经刺激器有助于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)。肥胖和OSA的发病率正不断攀升，患者对持续气道正压通气 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 等传统治疗的耐受性越来越低。因此，舌下神经刺激器治疗OSA的应用率逐渐提升。舌下神经刺激器可向舌下神经发送电脉冲，控制舌头运动并使舌头在睡眠期间前移，减少气道塌陷和可能的阻塞，以此治疗OSA。

术前注意事项

为了提供安全的麻醉照护并防止服务延迟，应在择期手术之前对NCIED患者进行术前评估，例如在麻醉术前门诊进行评估。这将有助于提前识别装有NCIED的患者、联系设备管理人员，并通知为这些患者提供麻醉照护的人员（图1）。

图1：患者使用NCIED时潜在的术中设备相互作用。

NCIED：非心脏植入式电子设备；MRI：磁共振成像；SSEP：体感诱发电位；EMG：肌电图；tcMEP：经皮层运动诱发电位；ROSC：自主通气恢复

在对有NCIED的患者实施麻醉之前，应向患者和/或管理其设备的医护人员询问几个问题（下页表1）。1,2

必须要求设备管理人员于近期对设备进行检查，并注明导线阻抗，因为该参数可用于评估NCIED中导线的电气性能和结构完整性，如果导线阻抗发生变化，手术可能需要延迟。

此外，手术医生应知晓患者装有NCIED。术前讨论应包括手术当天的特殊手术需求（即神经监测或电烙术），并确定这些需求是否会与NCIED相互作用。在对设备进行术前评估期间，必须确定是否应将设备重新编程为特定设置（即MRI安全模式或手术安全模式）或关闭设备。

手术日

在手术开始之前，所有参与NCIED患者照护的人员均应知晓患者装有该设备，这包括术前、术中和术后照护团队。电烙术和术中神经监测是可能与NCIED相互作用的两种常用术中工具。

电烙术

电烙术会在患者体内产生电流，接受电烙术的NCIED患者有受伤的风险。该风险可能较为轻微，例如，可能需要对设备进行重新编程和改变刺激器输出。但也可能造成严重伤害，包括皮肤热灼伤、电极损坏、脉冲发生器故障或对皮下神经组织造成热损伤。由于存在这些较高的风险，大多数 NCIED制造商都建议避免使用电烙术。3-5如果必须使用电烙术，大多数制造商建议先通过近期检查确认设备的导线阻抗，然后关闭设备。如果设备有电流输出设置，则应在关闭设备之前将其设置为尽可能低的值或零。某些设备自带手术模式，选择此模式也较为安全。6

许多NCIED都可以使用遥控器来调整设置。对于SCS和DBS，可以通过将遥控器置于脉冲发生器上方来关闭设备。而 VNS 系统的独特之处在于，许多患者以磁棒或手环形式随身携带遥控装置。将遥控器置于脉冲发生器上方一定时间（通常为2-3秒）会产生脉冲，而不是关闭设备。VNS的关闭方式因制造商而异。因此，必须验证设备是否已关闭，这可通过控制器屏幕确认。无论使用何种 NCIED，都必须注意确保设备已关闭或重新编程为适当设置。如果对NCIED设置有疑问，应联系设备供应商。4

对 NCIED 患者使用电烙术时，优先选择双极电烙术，而不是单极电烙术。使用单极电烙术时，电流在设备尖端与患者身上的回流板或接地垫之间流动。因此，电流通过NCIED的风险更高。使用双极电烙术时，大部分电流在双极电烙尖端之间流动，不太可能影响NCIED。如果必须使用单极电烙术，外科医生应尽可能使用最低功率设置。应放置接地垫，使电流最不可能通过NCIED及其发生器，如对侧远端肢体。应避免使用全长手术台接地垫。患者应知悉外科手术中需包含电烙术，还应了解后续风险，包括大脑或神经系统组织的潜在热损伤、设备的重新编程和导线的潜在损坏。7,8

尽管有这些警告，但许多已发表的报告证明单极和双极电烙术可普遍安全的使用。一项针对167名小儿脊柱外科医生的调查报告称，术中使用电烙术不会引起并发症。9大多数受访者都报告了对单极电烙术的短期使用。电烙术术后，医务人员应始终确认NCIED已打开且功能正常。5,10,11

术中神经监测

许多功能神经外科医生都不建议在NCIED患者中使用经皮层运动诱发电位 (tcMEP)。术中神经监测通过患者身体传输电流。理论上，电流也可能沿NCIED路径传导，且可能损坏设备或导致沿导线的组织损伤。TcMEP利用比体感诱发电位 (SSEP) 更高的能量系统，因此，认为SSEP在使用这类植入设备的患者中相对安全且耐受性良好。

实际上，已有数篇病例报告描述了在脊髓刺激器植入患者中使用术中神经监测的情况，且均未出现术后并发症。9,12然而，对于多数神经外科医生来说，在迷走神经刺激器或深部脑刺激器植入患者中使用 tcMEP的潜在风险不及其可能提供的获益。如要进行术中神经监测，无论使用何种设备和监测类型，都应使用尽可能低的能量水平来获取信号。

除颤/心脏复律

NCIED的存在不应妨碍紧急心脏复律或除颤。根据高级心脏生命支持指南，在发生心脏紧急事件的情况下，应对有NCIED的患者进行心脏复律或除颤。但临床医生应将电极板放置在尽可能远离设备之处，并使用可行的最低能量来治疗心律失常。事后应检查NCIED以评估功能。10,13,14

患者带有NCIED时的MRI注意事项

如果不采取适当的预防措施，MRI可能会对患者造成伤害或损坏设备。在进行MRI之前，有必要确认NCIED的制造商和准确型号。还应在进行MRI之前联系该设备供应商，讨论任何安全问题。如果对患者系统的具体扫描要求有任何不确定之处，应查阅设备手册，或拨打制造商的技术帮助热线。许多较新的设备都可以在满足特定条件的情况下用于MRI，这意味着现在只能扫描患者身体的一部分，如四肢，或者只能在指定时间内进行扫描，然后需要休息一段时间。具体情况因设备而异，许多旧型号都无法在满足特定条件的情况下用于MRI。必须确认系统具体的磁共振条件性组件及位置，以确定是否可以安全完成MRI。15,16 此外，还应在MRI之前检查导线阻抗。如果发现导线阻抗超出制造商指南的可接受范围，则不应进行MRI。

某些设备具有MRI安全模式。该设置将关闭刺激和检测，但允许其他后台进程继续运行。在患者进入扫描仪之前，应将NCIED设置为MRI安全模式，并在完成MRI且患者安全离开扫描仪后将其编程回原始设置。应在MRI检查后的某个时间点检查设备。检查时间应由相关医护人员或设备方决定。

患者带有 NCIED 时的区域麻醉和椎管内麻醉

区域麻醉和椎管内麻醉可能对使用NCIED的患者带来挑战（表2）。对于使用DBS或颅神经刺激器/NCIED的患者，应在直接可视的情况下进行任何上肢阻滞。医务人员需要使用超声波或荧光透视，确认针头未接触或横切NCIED导线。此外，应避免通过周围神经刺激来识别臂丛神经的位置。如果刺激针与NCIED的任何部分接触，可能会传导电流，而电流会流向植入的电极和/或脉冲发生器。如同电烙术，这有可能损坏NCIED。有病例报告描述称，对使用DBS的患者实施上肢阻滞和周围神经模拟不会引起并发症。1,17,18然而，随着超声波在周围神经阻滞中的广泛使用，对使用NCIED的患者进行盲态外周神经刺激引导下的神经阻滞并无必要，应予以避免。

使用SCS的孕妇数量正不断增加。现有病例报告显示，SCS植入患者可成功实施硬膜外麻醉和脊髓麻醉。19但仅在对影像学进行适当审查，确定导线位置、插入水平、延长线和内部脉冲发生器后，才能决定对使用这些设备的患者进行椎管内麻醉。还应通知管理该设备的医生，鉴于SCS位于背侧硬膜外腔，他们可能会提供额外的指导。19-21椎管内置管位置必须位于SCS插入水平以下，以避免横切SCS。

椎管内置管期间，应强调无菌性，以避免感染，因继发感染可能导致后续需移除SCS。此外，如果SCS电极接近硬膜外入路水平，则失去阻力的感觉可能会改变。如出现SCS引起的纤维化，局部麻醉剂的硬膜外扩散可能会受到阻碍，导致镇痛不均匀或阻滞失败。此外，纤维化还可能导致硬膜外导管指向尾部而非头部，或在硬膜外腔局部盘绕，这可能会导致马尾神经和腰神经根受压。19,21

患者带有NCIED时的 ECT

电休克治疗 (Electroconvulsive Therapy, ECT) 是一种用于治疗某些精神疾病的医疗手段，这些疾病包括难治性抑郁症、双相情感障碍和紧张症。该治疗在全身麻醉下向大脑施加电流，引起癫痫发作。如前所述，电流有可能对患者造成伤害或损坏设备。对使用DBS的患者进行ECT时，尤其需要关注这一点。虽然目前尚无指导方针指示如何管理计划接受ECT治疗的NCIED患者，但有许多病例报告证明了ECT可在这一患者群体中安全使用。22必须告知负责管理NCIED的医护人员，患者正在接受ECT评估。主管医师应评估ECT实施的安全性，并在进行ECT之前提出相关建议，包括将NCIED重新编程为尽可能低的刺激设置，然后在进行ECT之前关闭设备。应在进行ECT后立即打开NCIED，特别是DBS。仅允许手术过程中暂时中断DBS，这可以最大限度地减少DBS治疗的症状，从而降低关闭设备的负面影响。管理该设备的团队将决定何时应检查NCIED，或者是否需要在ECT过程中进行任何成像。对于DBS患者，考虑ECT电极放置至关重要。理想情况下，电极的位置应使ECT刺激电流路径远离DBS电极。23虽然尚无关于接受ECT的NCIED患者出现不良后果的报告，但仍应谨慎对待这些患者，因为目前尚无针对这一患者群体的循证安全指南。

术后注意事项班

在患者苏醒之前，如果NCIED已关闭，则应重新打开。这将防止疾病症状增加苏醒和拔管的复杂性。如果需要一名代表对NCIED进行重新编程，该人员应在场，以便患者顺利苏醒恢复。应检查NCIED及其发生器周围的皮肤是否有任何热损伤，同时应评估患者是否有任何神经系统变化。

结论

使用NCIED的患者数量正在增加。本文旨在为合并神经植入设备（如DBS、NCIED、SCS）患者的围手术期管理提供临床指导工具。随着这些设备的不断改进和更新，与管理医护人员或制造代表进行良好沟通至关重要。

作者没有利益冲突。

参考文献