摘要：脑转移瘤的治疗颇具挑战性，理想情况下应通过多学科协作的方式来进行协调管理。对于大多数患有寡转移性（oligometastatic）中枢神经系统受累（一到四个脑转移瘤）的患者而言，立体定向放疗（SRS）一直是治疗的基石。

脑转移瘤的治疗颇具挑战性，理想情况下应通过多学科协作的方式来进行协调管理。对于大多数患有寡转移性（oligometastatic）中枢神经系统受累（一到四个脑转移瘤）的患者而言，立体定向放疗（SRS）一直是治疗的基石。

在过去十年中，多项技术和治疗方面的进展拓宽了SRS的适应症。不过，这些新机遇也带来了新的挑战和问题，包括肿瘤组织学特征所产生的影响，以及同时进行的全身治疗的作用和应用顺序。

宾夕法尼亚州立健康Milton S. Hershey医疗中心的研究团队及其合作者在国际肿瘤学顶尖期刊《Nature Reviews Clinical Oncology》发表了题为“Stereotactic radiosurgery for patients with brain metastases: current principles, expanding indications and opportunities for multidisciplinary care”的综述文章。研究者结合正在进行的临床试验，探讨了SRS领域的进展以及相关的挑战，并借鉴了来自全球专家团队的见解，旨在为肿瘤临床医生提供最新信息。

SRS在脑转移治疗中的作用

近20%的癌症患者会出现脑转移瘤，其与严重的神经功能障碍相关。全身性癌症治疗手段的进步延长了患者的总生存期，因病程延长这反过来又导致了脑转移瘤的发生率上升。尽管脑转移瘤的出现仍预示着预后不良，不过治疗方面的进展也大幅改善了脑转移瘤患者的颅内局部控制情况。

对于无法或无需手术切除、活检的患者，单纯初始SRS是标准治疗。对于可通过手术处理的脑转移瘤，特别是较大的病灶以及那些导致神经功能缺损的病灶，或者当为了对脑转移癌细胞进行最新的分子分析而有必要进行活检取样时，标准治疗方案是对目标病灶进行手术切除或活检，随后进行术后SRS（图1）。

图1. 新兴概念挑战了当前脑转移的治疗范式（图源：参考文献）

由于有高质量的研究证据支持SRS对大多数实体瘤患者（淋巴瘤、生殖细胞肿瘤以及传统意义上的小细胞肺癌除外）所起的作用，不同专业学会指南对寡转移性中枢神经系统受累患者的建议之间存在着广泛的共识。不过，如今也有报道显示SRS在小细胞肺癌患者中也取得了不错的疗效。

目前的理想方式是采用多学科综合治疗，旨在预防或延缓神经功能恶化，同时不中断颅外肿瘤的治疗。成像技术、患者固定技术以及放射治疗计划软件方面的发展，拓宽了SRS脑转移瘤的应用范围。

图2. SRS和脑转移患者的综合多学科护理（图源：参考文献）

关于SRS治疗脑转移的争议

SRS在脑转移瘤治疗中应用广泛，但存在诸多争议。对于多灶性脑转移瘤，虽有研究证实SRS用于≤10个脑转移灶患者安全有效，但对转移灶超10个或进展快的患者，需综合原发肿瘤类型等因素权衡SRS与全脑放疗（WBRT）。

新型成像策略及肿瘤治疗电场（TTField）与SRS联合等优化方案在探索中，不过部分临床情况仍需WBRT，相关临床试验面临患者招募难题。确定患者是否适合接受SRS的模式，正逐渐从严格依据脑转移瘤的数量和大小阈值，转变为考量颅内肿瘤总体积，同时也越来越多地考虑肿瘤组织学特征所产生的影响。

大体积脑转移瘤采用单次SRS易出现放射性坏死（ARE），分割SRS（FSRS）成为替代选择。FSRS能够在将放射性不良反应事件的风险降至最低的同时提高治疗效果，尤其适用于较大的脑转移瘤。不过，最佳的分割治疗方案和剂量仍有待确定。

此外，伽玛刀、射波刀（cyber knife）等不同SRS治疗平台各有特点，基于直线加速器（LINAC）的SRS在处理多转移灶上有优势，但治疗小病灶需谨慎。虽各平台在肿瘤控制和ARE发生率上差异不明显，剂量异质性研究为优化治疗带来新方向。此外，对放射性不良反应事件的可靠检测，尤其是精准区分放射性坏死与肿瘤复发，目前仍极具挑战性。尽管针对先进成像方法的相关研究试验正在开展。

图3. 脑转移患者SRS的新兴方法和前沿（图源：参考文献）

新辅助SRS的新兴地位

过去十年，术前或“新辅助”SRS治疗脑转移瘤的趋势增强，尤其适用于无需紧急手术缓解症状或进行病理分析的患者。

新辅助SRS可减少医源性脑实质和软脑膜癌细胞播散。术后辅助SRS或FSRS后，手术腔及其附近脑转移瘤复发常见，且软脑膜播散（LMD）与神经死亡相关。研究显示，新辅助SRS相比术后辅助SRS，LMD发生率更低，多项临床试验也将LMD作为新辅助与辅助SRS对比的终点指标。

新辅助SRS还能避免术后靶区勾画难题。术后SRS存在手术腔、手术通道等靶区遗漏及边界勾画困难等问题，而未切除病灶在SRS计划时轮廓更易确定，可减少正常脑组织受量，提高肿瘤受照剂量。研究表明，新辅助SRS可降低V12Gy（受照12Gy的肿瘤体积一直被认为是发生放射性坏死和症状性放射性坏死的最强预测因子），剂量分布更适形，且局部控制率高、放射性坏死发生率低。

总之，新辅助SRS或许能将软脑膜播散的风险降至最低，并简化放射剂量计划。正在进行的试验将更明确地界定患者选择策略（例如，适合的肿瘤类型），以及手术前SRS的最佳剂量、治疗方案和时机。

将SRS与ICI结合

放疗可诱导癌细胞DNA损伤，激活免疫反应，但单靠放疗难以持久控制颅内病灶。免疫检查点抑制剂（ICI）与放疗联合能增强抗肿瘤免疫，多项临床前研究证实了二者联合在抑制肿瘤生长、激活免疫细胞等方面的协同作用。

回顾性研究也显示，SRS与ICI同时使用可带来多种益处，如提高反应速度、改善颅内控制等，尤其支持ICI与FSRS联合。不过，ICI与SRS的最佳使用顺序尚存争议，且二者联合后可能导致治疗相关影像学改变，需谨慎评估。目前，虽有回顾性研究支持联合治疗，但仍需前瞻性研究和随机对照试验明确最佳治疗时机与顺序等问题。

图4. 放射的关键免疫效应以及与ICI的潜在协同作用（图源：参考文献）

此外，SRS与现代靶向治疗的联合应用也在探索中。中枢神经系统活性靶向治疗药物对脑转移瘤有一定疗效，部分研究显示SRS与靶向治疗联合可改善局部控制，但联合治疗的安全性需谨慎考量，如某些药物联合SRS会增加神经毒性和放射性坏死风险。

虽然ICI和能穿透血脑屏障的靶向治疗方法丰富了我们治疗脑转移瘤的手段，但是未来仍需更多的中心试验和前瞻性研究明确SRS在临床应用中的最佳策略。

参考来源：

Mansouri, A., Ozair, A., Bhanja, D. et al. Stereotactic radiosurgery for patients with brain metastases: current principles, expanding indications and opportunities for multidisciplinary care. Nat Rev Clin Oncol 22, 327–347 (2025). https://doi.org/10.1038/s41571-025-01013-1

来源：健康凯歌