摘要：淄博市医保局聚焦门诊慢特病管理难题，以“三医”协同发展为引擎，以精细化管理为导向，通过实施“三个转变”改革举措，构建起从资格认定到诊疗服务的全链条管理体系，实现医保基金使用效能与群众健康获得感 “双提升”。最新数据显示，2024年全市门诊慢特病总费用和医保报销

淄博市医保局聚焦门诊慢特病管理难题，以“三医”协同发展为引擎，以精细化管理为导向，通过实施“三个转变”改革举措，构建起从资格认定到诊疗服务的全链条管理体系，实现医保基金使用效能与群众健康获得感 “双提升”。最新数据显示，2024年全市门诊慢特病总费用和医保报销费用同比下降约6%，人均费用和次均费用降幅达10%。

一、准入管理 “破旧立新”

构建动态精准的资格管理体系

在制度衔接层面，淄博市严格落实全省统一门诊慢特病基本病种目录，在确保原认定患者待遇延续的基础上，通过门诊统筹和少见病报销政策分类保障新患者需求，实现政策平稳过渡与精准覆盖的有机统一。

在服务效能提升方面，创新实施资格认定“全下沉、零跑腿”改革：将认定权限全面下放至定点医疗机构，同步开通微信小程序、邮寄办理等线上渠道，并在部分医院试点“出院即时申请”服务，构建起 “线上+线下”“院内+院外” 的立体服务网络，让患者足不出户即可完成资格认定。

在动态管理机制建设上，建立专家抽检复审与待遇退出机制，除恶性肿瘤等特殊病种外，对连续3年医疗费用未达起付标准的患者实施待遇终止，2025年累计终止30477人（含死亡），有效破解“只进不出”的管理顽疾，推动医保资源向真正有需求的人群精准流动。

二、数智监管 “关口前移”

打造全流程闭环的智慧监管模式

药品用量“智能管控”。上线门诊慢特病药品控费系统，对单价较高和多发常见疾病的60余种药品设置常规用量并嵌入医保结算，将药品使用量管控直接与个人医保结算挂钩，引导参保人“谨遵医嘱、合理用药”。外配处方“云端追踪”。上线双通道药店外配处方精细化管理系统，实现从待遇申请到处方开具全流程线上管理，全链条线上追溯，2025年一季度双通道药店医保支出较去年同期下降9.5%。

费用趋势“定期体检”。定期编制门诊慢特病费用分析报告，借助数据图表分析费用变化趋势，定期召开数据发布会，督促定点单位落实责任。开展区县巡回培训，提高基层医药机构控费意识。

三、医改协同 “精准提质”

开创区域同质化的医疗服务新范式

在服务模式创新方面，淄博市中心医院率先设立全市首家慢病健康管理中心，集成挂号、就诊、报销、取药、疾病管理 “五位一体” 服务功能，实现慢病患者从诊断到康复的全流程闭环管理，让患者 “进一扇门、办所有事”。

在医疗质量提升领域，组建跨机构慢病临床专家团队，制定标准化临床路径和用药指南，并在全市二级以上医院实现诊疗方案共享，推动优质医疗资源下沉基层，构建起 “基层首诊、双向转诊、上下联动” 的同质化管理模式。

在用药管理层面，建立 “病种—药品” 对应机制，明确二级及以上医院需优先使用国产药、集采药，规范长期处方应用。改革成效显著，市中心医院、市第一医院慢特病费用首月环比降幅均超20%，标志着医疗机构正从 “规模扩张”向“价值医疗” 转型。

淄博市以 “精细管理筑基、数据赋能增效、多方协同聚势” 的改革路径，推动门诊慢特病管理从 “被动保障”向“主动治理”深度转变，既守牢了医保基金安全底线，又提升了慢病患者健康管理的可及性与公平性。这一创新实践充分彰显了“三医”协同改革的制度优势，为全国深化医疗保障制度改革提供了“精准化、智能化、协同化” 的鲜活样本。

来源：山东省医疗保障局一点号