摘要：枣庄市医保局在门诊慢特病费用管理领域推出创新举措，通过建设门诊慢特病药品处方智能审核平台，设置药品处方监管规则，实现事前提醒、事中拦截的智能审核监管模式。截止目前，共52家门诊慢特病定点医疗机构接入该平台，上线以来累计拦截不合理处方24.81万笔，医保基金少支

枣庄市医保局在门诊慢特病费用管理领域推出创新举措，通过建设门诊慢特病药品处方智能审核平台，设置药品处方监管规则，实现事前提醒、事中拦截的智能审核监管模式。截止目前，共52家门诊慢特病定点医疗机构接入该平台，上线以来累计拦截不合理处方24.81万笔，医保基金少支付9904万元。

在平台建设过程中，枣庄市医保局首先加强“两库”建设，引导规范用药。平台将慢病常用药品全量纳入“知识库”，同时针对疑难问题和易引发争议的规则，组织专家进行专项论证并纳入“规则库”，确保内容科学合理。目前，平台共录入门慢药品4033种，药品知识库3241条，设置事前事中监控规则96522条，进一步引导医保医师合规行医，患者合理用药。

为方便患者购药，枣庄市医保局充分依托智能审核平台，打通医保核心系统、医院HIS系统、药店ERP系统，在门慢中心实现了门诊慢特病申报、认定、就诊、购药、复查、报销结算等业务的一站式办理。同时，利用定点医院、定点药店两大药品流通渠道，实现“双通道”和集采药品配备，切实提升了慢特病患者在医保经办、购药问诊等方面的体验感和获得感。

在系统应用方面，枣庄市医保局加大力度堵塞监管漏洞。该平台于2024年9月试点运行，11月将全市所有门慢中心纳入平台管理，目前52家定点医疗机构的外配处方也已纳入管理。通过严格的系统应用，对每个处方的适应症范围、是否符合慢特病病种要求、开药量合理性等情况进行逐一审核，及时拦截错误和不合理处方，并实时弹窗提醒，有效促使医保医师合理开具处方。

数据赋能是枣庄市医保局提升服务水平的重要手段。平台创立“智能拆方” 新功能，可对多病种药品处方按病种智能分方，既保证了门诊慢特病处方报销的合理合规，又减轻了医务人员的工作负担，提高了工作效率。同时，增加集采药品统计监控功能，对集采药品的年度使用率和备药率进行统计监控，切实减轻了个人负担，节约了医保基金。此外，还建立了系统数据分析制度，每周对智能审核平台拦截提醒的数据进行分析，按医疗机构、拦截药品、拦截原因形成分析报告，及时反馈给定点医院及开方医师，督促做好整改提升。

枣庄市医保局将充分利用一个智能审核平台，抓好三个端口（管理端、医生端、药店端）的功能应用，做好参保门慢特病患者药品处方的智能审核，为参保群众提供联网结算、视频问诊、送药上门等专业高效便捷的保障服务，满足参保人员多层次、多样化、宽领域的服务需求。

来源：山东省医疗保障局一点号