摘要：肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭，肾脏无明显器质性病变，以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。由于HRS患者病情变化快，预后差，病死率高，一定要做到及时
一、临床资料
患者女性，63岁，主因“眼黄、尿黄40余天”入院。
现病史：患者40余天前无明显诱因出现眼黄、尿黄，伴恶心、呕吐、纳差、厌油，无腹痛、腹泻，无白陶土样便，无发热，伴咳嗽、咳痰，无咯血，就诊于当地医院，治疗效果欠佳。20余天前，为进一步治疗就诊于我院急诊，腹部CT平扫示肝硬化改变、腹腔积液、胆囊结石。胸部CT平扫示右肺中叶、两肺下叶条索影，考虑慢性炎性病灶。急诊血常规：WBC 8.73×109/L，NE% 80%，HGB 140 g/L，PLT 103×109/L。肝功能：ALT 260.5 U/L，AST 350.7 U/L，TBIL 379.4μmol/L，DBIL 278.7μmol/L，ALB 27.2 g/L。凝血功能：PT 33.5s，PTA 23%，APTT 63.9s，INR 3.1，以“乙型肝炎肝硬化、肝衰竭”收入院。既往史：高血压病史10余年，血压最高160/110 mmHg，近半年停服降压药，血压波动在（120~139）/（70~85） mmHg。
个人史：否认吸烟、饮酒史，有输血史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压130/72 mmHg。慢性病容，肝掌阳性，全身皮肤及巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹壁可见静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿，扑翼样震颤阴性，踝阵挛可疑。
辅助检查：血常规：WBC 6.83×109/L，NE% 75%，HGB 92 g/L，PLT 49×109/L。尿常规：WBC 103个/HPF，RBC 0个/HPF，Pro（-）。肝功能：ALT 76.5U/L，AST 174.1U/L，TBIL 451.2μmol/L，DBIL 338.9μmol/L，ALB 30.1g/L。凝血功能：PT 42.2s，PTA 18%，APTT测不出，INR 3.9。电解质+肾功能+血糖+血氨：K+4.61mmol/L，Na+136.2mmol/L，Scr 109.2μmol/L，TCO2 21.2 mmol/L，NH3 31.3μmol/L。乙肝五项：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性。HBV DNA：7.4×107copies/mL。入院后第2日血肌酐162μmol/L，入院后第10天血肌酐450.1μmol/L。诊断：慢加急性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化活动性失代偿期，肝肾综合征，肝性脑病I度，腹水，低蛋白血症。
二、诊断思路与临床诊治过程
患者为中年女性，急性起病，重度黄疸，高度乏力，腹胀明显，PTA小于40%，全身出血倾向明显，化验显示乙肝病毒复制活跃，在失代偿期乙型肝炎肝硬化基础上急性肝衰竭诊断成立，HBV DNA复制可能是其病因。患者存在乙型肝炎肝硬化合并腹水基础，此次因急性肝衰竭入院，排除严重细菌感染、消化道出血、休克等因素，入院后给予停止利尿剂、补充白蛋白等扩容治疗，患者肌酐水平每24小时升高53μmol/L，符合急性肾损伤标准，化验尿常规示红细胞及尿蛋白阴性，临床考虑肝肾综合征。结合患者肌酐水平迅速升高，伴尿量减少明显，肝肾综合征临床分型为1型。
治疗上，给予以下治疗措施：①病因治疗：给予恩替卡韦口服抗病毒治疗。②肝衰竭及其并发症治疗：给予保肝、退黄、降酶、免疫调节及补充凝血因子等内科综合治疗，患者凝血功能持续恶化，胆红素进行性升高，并出现意识障碍加重，经过脱氨、控制脑水肿等治疗，患者肝性脑病仍加重。③肝肾综合征：停止利尿剂，排查并停用所有可能引起肾损伤的药物，补液并补充白蛋白20~30g扩容治疗，同时静脉泵入特利加压素2mg，每6小时1次。患者尿量逐渐下降，血肌酐进行性上升。
入院治疗10天，患者肾功能无缓解，血肌酐升至530μmol/L，尿量逐渐减少至100mL/24小时，家属不考虑血液净化及肝移植等洽疗，自动出院，2天后患者死亡。
三、讨论
该患者为中老年女性，既往有高血压病史，主要临床表现为眼黄、尿黄、乏力、腹胀等。诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，合并肝肾综合征、肝性脑病、腹水、严重凝血功能紊乱、肝硬化基础上慢加急性肝衰竭。肝肾综合征是决定并影响患者预后的重要并发症，临床在排除肾前性、肾后性及乙肝肾炎等可能因素后，患者血肌酐进行性升高，考虑为1型肝肾综合征。给予抗病毒、保肝、退黄、降酶、白蛋白扩容、利尿、补充凝血因子后患者临床症状及实验室检查结果改善不明显且进行性恶化，最终临床死亡。患者起病急，病情危重，治疗效果不佳，符合慢加急性肝衰竭合并1型肝肾综合征的特点。
HRS曾被认为是功能性肾功能异常，表现为全身动脉血管扩张及内源性血管活性系统异常，常无实质性肾损伤。随着对急性肾损伤（acute kidney injury，AKl）认识的不断深入，2015年国际腹水俱乐部（international club of ascites，ICA）建议将AKI概念及分期引入到肝硬化患者肾衰竭的诊断及治疗中，认为HRS不能涵盖所有的肾脏并发症，其只是AKI的一种功能形式。过去的20年里认为HRS的发病机制是内脏动脉扩张理论，HRS只发生在内脏/系统动脉扩张及心输出量下降导致有效循环容量明显下降时。目前认为除了血流动力学异常外，系统性炎症、氧化应激及胆汁酸盐的直接肾小管毒性作用等共同参与了HRS的发生、发展[2]。
目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部ICA制定的，肝硬化HRS-AKI诊断标准具体如下：（1）肝硬化和腹水诊断明确；（2）符合ICA-AKI诊断标准；（3）停用利尿剂并输注白蛋白（1g/kg）两天无效；（4）无休克；（5）目前或近期未使用肾毒性药物；（6）无蛋白尿（尿蛋白[3-5]。
HRS确切发病率目前尚不明确，35%~40%终末期肝病合并腹水的患者最终可能发生HRS。HRS是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭、酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症。HRS分型：1型HRS多因感染、上消化道出血、过多过快放腹水等诱因引起，表现为快速进展的肾衰竭，特点是两周内血肌酐水平成倍升高，达到2.5mg/dL以上或血肌酐清除率下降一半甚至20mL/min以内，预后极差，平均生存期约1个月。2型HRS则表现为稳定、缓慢进展的重度肾衰竭，特点是血肌酐大于1.5mg/dL，常存在难治性腹水，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因下转变为1型HRS而死亡，平均生存期为6.7个月。该患者入院后两周内血肌酐进行性上升，有明确急性肝衰竭病史，1型HRS诊断成立。
肝肾综合征的治疗主要包括一般支持治疗、药物治疗、RRT、MARS、TIPS和肝移植等。一般支持治疗主要包括扩容、监测尿量和血流动力学指标、积极去除或减轻诱因等。目前的药物治疗方案是白蛋白联用血管活性药物，通过扩容和改善内脏动脉血管收缩来改善肾脏血流灌注。特利加压素是首选的血管活性药物；无法使用特利加压素时可考虑奥曲肽联用米多君、去甲肾上腺素等。白蛋白联合血管活性药物治疗无效的肝肾综合征患者，尤其是伴有酸中毒、电解质紊乱等情况时，应考虑使用RRT。MARS及TIPS同样可以作为肝移植术前的过渡期治疗手段。目前，肝移植仍然是肝肾综合征治疗的最终解决方案，其他治疗方法可作为肝移植术前的过渡期治疗，目的在于改善肾功能，为手术创造条件，降低手术风险。对于eGFR等于或小于30ml/min、蛋白尿>2g/d或肾活检病理提示间质纤维化或肾小球硬化的肝肾综合征患者，应考虑肝肾联合移植而非单纯的肝移植。但是，器官来源不足的现象长期存在，严重制约了肝移植的临床应用，未来尚需进一步探索新的替代方案[6-8]。总结，HRS属肝硬化重症并发症，致死率极高。HRS发病机制极为复杂，目前尚无明确、具体的解释，这仍是临床今后有待研究的问题。肝移植是HRS彻底治愈的方法，临床配合药效的药物治疗，对HRS病情及预后改善也具积极意义。
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来源：医脉通肾内频道一点号1