摘要：糖皮质激素（以下简称激素）具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。激素长期使用会有代谢紊乱、感染、骨质流失和骨质疏松等不良反应，其中糖皮质激素性骨质疏松症是最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折。激素使用初期即可
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糖皮质激素（以下简称激素）具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。激素长期使用会有代谢紊乱、感染、骨质流失和骨质疏松等不良反应，其中糖皮质激素性骨质疏松症是最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折。激素使用初期即可发生糖皮质激素性骨质疏松症，且剂量越大骨量丢失越多。因此，《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》建议，无论激素剂量如何，给药途径如何，所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者均需考虑防治糖皮质激素性骨质疏松症。糖皮质激素性骨质疏松症有什么症状？
糖皮质激素性骨质疏松症的典型症状包括疼痛、脊柱变形、脆性骨折，具体表现如下：
1.疼痛：患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。
2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。
3.脆性骨折：不少患者早期无明显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在低能量或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋骨、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即会明显增加1如何预防骨质疏松？
激素治疗过程中，需确认患者是否有脆性骨折史、脆性骨折家族史、跌倒史及原发病的控制情况，并定期进行骨密度监测和骨折风险评估。经医生临床评估后，低度骨折风险的患者需调整生活方式，补充钙剂和维生素D，中、高度骨折风险的患者还需接受双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素（限3个月）等药物治疗。中国指南建议，为预防骨质疏松，所有使用激素疗程≥3个月者，应调整生活方式，每日补充元素钙（1000-1200mg）、维生素D（600-800IU）或活性维生素D1。
调整生活方式
调整生活方式包括均衡饮食、体重维持在推荐范围内、戒烟、常规承重或对抗性训练、限制酒精摄入、适当接受阳光照射和防止跌倒。
1.均衡饮食、维持体重：研究显示，体重指数是糖皮质激素性骨质疏松症的独立保护因素（正常为18.5-23.9kg/m2），建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。2.戒烟：吸烟是预测骨质疏松的最重要的行为危险因素，主要通过影响雌激素、钙和维生素D的代谢导致骨量丢失与骨折。建议接受激素治疗的患者戒烟。
3.限制酒精摄入：适量饮酒可增加骨密度，每周饮酒1-3杯的老年女性股骨和腰椎骨密度明显高于不饮酒者，但过量饮酒（乙醇摄入量≥3单位/d）是骨质疏松重要的危险因素。
4.适当的负重运动：适量的负重运动可增加骨膜下骨沉积，提高皮质骨面积和强度，对预防骨质疏松有益，建议每周运动3-5次。相关研究显示，8-12个月的持续运动才能增加少量的骨密度量，而如果运动负荷停止，增加的骨量可再度消失。另外，运动强度应中等，较为理想的运动强度表现为：老年人运动时不紧张，无面红耳赤，气不急喘，感觉轻松。如果运动后身体无发热感、无脉搏加速，或者运动后2分钟即可恢复常态，则说明运动强度偏小；反之，如果运动后大汗淋漓、胸闷气短、运动后15分钟脉搏还不能恢复到常态，则说明运动强度过大，需要适当减少运动强度5.适当接受阳光照射：日照水平可间接影响体内骨代谢，阳光中所含的紫外线照射到人体皮肤内的7‐脱氢胆固醇，经光化学作用转化为维生素D，有助于钙元素的吸收。
6.防止跌倒：长期接受激素治疗可能导致肌肉萎缩、平衡能力下降，跌倒风险增加，而反复跌倒是骨折的独立危险因素，故从环境因素和自身因素方面防止跌倒非常重要。
补充钙剂、维生素D
对于长期接受激素治疗者，需联合使用钙剂和维生素D防治糖皮质激素性骨质疏松症，推荐每日摄入钙元素1000-1200mg，维生素D总量（包括食物来源）600-800IU，并维持25羟维生素D水平≥20μg/L。另外，与普通维生素D比，活性维生素D可能更适合老年人、肾功能不全及1‐羟化酶缺乏者，并具有免疫调节和增加肌力和平衡能力的抗跌倒作用，包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇，推荐剂量为0.25-0.5μg/d）和1‐羟基维生素D（阿法骨化醇，推荐剂量为0.5-1.0μg/d）。
除了补充剂，患者还可通过饮食补充部分钙和维生素D。膳食钙的主要来源是食物和水，奶中含钙量丰富吸收率也高，所以是钙的最好的来源。牛奶中钙含量一般约为100mg/100g，因此，每天喝1瓶（250g）奶即可获得约250mg的钙。大豆及其制品也是钙的很好来源，如豆腐含钙量为110-140mg/100g，但因吸收率较低（约15%），要从中吸收近100mg的钙，约需摄入350g的大豆。一些深绿色蔬菜类中钙含量也较丰富，含量在50-130mg/100g。但在选用蔬菜时，应注意其中草酸含量（表1）。
表1 常见蔬菜中钙和草酸含量/mg·100g可采用适当措施去除妨碍钙吸收和利用的因素，如先焯后炒（使部分草酸溶于水），洗大米时加以浸泡以使植酸酶活跃；面粉经过发酵，可减少植酸含量。此外，还应采用合理烹调处理方法，避免食物中钙的损失3 。例如，在烹调富含钙的食物时加些醋，能促进食物中的不溶性钙变成钙离子状态；还可以进行合理的食材搭配，如维生素D、K、C等都能促进钙的吸收利用，因此，豆腐炖鱼、小白菜炖豆腐等都是良好的搭配；另外，烹调时少油少盐也有助于补钙，《中国居民膳食指南》推荐每人每天盐的摄入量少于5g，每天油脂的摄入量为25-30g。
从食物中获取维生素D的方法包括多摄入富含维生素D的海鱼，以及维生素D强化食品。大多数天然食物中维生素D含量低，动物性食物中只有富含脂肪的海鱼（虹鳟鱼、大马哈鱼等）、动物肝脏、蛋黄和奶油中有相对含量较多的维生素D3。因此，许多国家均在常用的食物中进行维生素D2或维生素D3的强化，如牛奶和奶制品、豆奶、酸奶、早餐麦片等不少患者可能担心，激素停用后，其对骨骼的影响可逆吗？中国指南指出，激素停用6个月后骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但若骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在1。除此之外，患者还需积极接受原发病治疗，以预防由原发病引起的骨质疏松。参考文献：
1.2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(01):13-21.
2. 孙悦婉, 王冬梅, 王玮, 孙璟川. 老年人骨质疏松运动预防策略研究进展[J]. 中国生物医学工程学报, 2019, 38(02):233-239.
3. 杨月欣, 葛可佑. 中国营养科学全书（第2版）[M]. 人民卫生出版社, 2020: 354.
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来源：医脉通风湿汇一点号