摘要：缺血性脑卒中（脑梗）占所有卒中类型的 80%-85%，其诊疗关键在于快速明确脑组织损伤程度与脑血管病变性质。核磁共振成像（MRI）凭借高软组织分辨率成为评估脑实质病变的首选，但脑血管评估需依赖 CT 血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等专项技术。本
一、引言：影像学检查在脑梗诊疗中的核心地位
缺血性脑卒中（脑梗）占所有卒中类型的 80%-85%，其诊疗关键在于快速明确脑组织损伤程度与脑血管病变性质。核磁共振成像（MRI）凭借高软组织分辨率成为评估脑实质病变的首选，但脑血管评估需依赖 CT 血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等专项技术。本文从病理生理学机制、影像学原理、临床指南及个体化诊疗策略出发，系统解析 MRI 后是否需进一步检查的决策逻辑。
二、MRI 在脑梗诊断中的核心价值与天然局限
（一）MRI 对脑实质损伤的多维度评估
超早期病灶检出的 "金标准"弥散加权成像（DWI）通过检测水分子布朗运动受限，可在脑梗发病 30 分钟内显示异常高信号，较 CT 提前 6-12 小时发现病灶，对发病 4.5 小时内的静脉溶栓决策至关重要（图 1）。表观弥散系数（ADC）图量化水分子扩散率，DWI/ADC 不匹配区提示 "半暗带"，即缺血但可挽救的脑组织，是血管再通治疗的核心靶点。病灶特征的精准刻画T1/T2 加权像鉴别新旧病灶：新发梗死呈 T1 低信号、T2 高信号，慢性病灶因胶质增生可见 T1/T2 信号不同程度恢复。FLAIR 序列抑制脑脊液信号，清晰显示皮层及皮层下小病灶，对腔隙性脑梗死（直径 病因初步筛查的间接证据多发皮层梗死伴皮层微出血（SWI 序列显示）提示心源性栓塞；分水岭区多发梗死常与颈动脉狭窄相关；脑白质疏松伴穿支动脉梗死则指向小血管病变。（二）MRI 在血管评估中的三大盲区
血管管腔显影的物理限制MRI 血管成像（MRA）依赖血流信号，但受限于：血流速度：湍流或慢血流导致信号丢失，易高估狭窄程度（如将 50% 狭窄误判为闭塞）。空间分辨率：常规 MRA 层厚 1-2mm，无法显示直径 斑块性质评估的不足无法识别易损斑块特征（如脂质核心、纤维帽破裂），而 CTA 的斑块 CT 值分析（钙化斑块 > 130HU，脂质斑块 动态血流动力学评估的缺失无法实时显示血管闭塞部位、侧支循环路径及血流灌注压力，而这些信息正是决定是否进行血管内治疗的关键（如 DSA 可量化 Willis 环侧支分级：I 级为完全代偿，III 级为代偿缺失）。三、CTA：快速血管筛查的急诊首选技术
（一）技术原理与成像优势
多排螺旋 CT 的极速成像64 排以上 CT 可在 10 秒内完成头颈部血管扫描，配合双期重建（动脉期 + 静脉期），清晰显示：颈部血管：颈内动脉起始段斑块（图 2）、椎动脉夹层（双腔征）。颅内血管：大脑中动脉 M1 段狭窄（狭窄率计算：[1 - 狭窄处直径 / 正常管径]×100%）、基底动脉梭形扩张（提示动脉炎）。造影剂优化与辐射管理低渗非离子型造影剂（如碘克沙醇）肾毒性较传统造影剂降低 60%，配合自动管电流调节技术，辐射剂量可控制在 8-10mSv（相当于胸部 CT 的 1.5 倍）。（二）临床应用的五大核心场景
急性缺血性卒中的再灌注治疗筛选静脉溶栓前评估：2023 年 AHA/ASA 指南推荐，对发病 4.5 小时内患者，若 NIHSS 评分≥6 分或怀疑大血管病变，需行 CTA 排除颅内大血管闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉 M1 段闭塞率达 30% 在 MRI-DWI 阴性患者中）。机械取栓适应症拓展：DEFUSE 3 研究证实，发病 6-24 小时患者，CTA 显示责任血管闭塞且存在可挽救半暗带（梗死核心 非急性脑梗的病因溯源年轻卒中患者（反复短暂性脑缺血发作（TIA）患者：CTA 检出无症状性颈动脉狭窄（≥70%）的概率达 25%，指导启动 CEA/CAS 治疗。血管内治疗的术前规划支架置入前：CTA 三维重建测量血管直径、迂曲度，选择合适支架型号（如 Solitaire 支架直径需比病变血管大 10%-15%）。动脉瘤栓塞前：CTA 显示动脉瘤颈与载瘤动脉角度，辅助选择弹簧圈填充方案。特殊类型血管病变的初筛烟雾病：CTA 可见基底节区 "烟雾状" 异常血管网（图 3），结合 MRI 的脑实质多发梗死 / 出血，可作为 DSA 前的筛查手段。中枢神经系统血管炎：CTA 显示节段性血管狭窄（"串珠样" 改变），阳性率达 60%-70%。术后疗效与并发症监测颈动脉支架术后：CTA 随访支架内再狭窄（发生率 5%-10%），较 DSA 的有创性更易被患者接受。溶栓后出血转化：CTA 排除造影剂外渗，鉴别出血性质（脑实质出血 vs. 蛛网膜下腔出血）。四、DSA：血管评估的 "金标准" 与治疗一体化平台
（一）有创性检查的核心优势
毫米级精准成像空间分辨率达 0.3mm，可显示直径 0.5mm 以上的血管，明确：穿支动脉开口狭窄（如豆纹动脉起始段 50% 狭窄）。微小动脉瘤（动态血流动力学评估压力导丝测量狭窄两端压差（>20mmHg 提示血流动力学显著狭窄）。侧支循环分级（图 4）：Ⅰ 级（Willis 环完全代偿）患者取栓后再灌注率比 Ⅲ 级（无代偿）高 40%。诊疗一体化优势发现急性闭塞（如大脑中动脉 M1 段血栓）时，可立即启动机械取栓（Solitaire 支架取栓再通率 TICI 2b/3 级达 85%）。对慢性狭窄（如颈内动脉狭窄≥70%），造影同时完成支架置入，避免二次手术风险。（二）不可替代的临床应用场景
急性缺血性卒中的机械取栓治疗时间窗内的标准流程：发病 6 小时内，NIHSS≥6 分，CTA/DSA 确认颈内动脉或大脑中动脉 M1/M2 段闭塞，立即行 DSA 引导下取栓（DAWN 研究显示，发病 6-24 小时严格筛选患者仍可获益）。再通效果的实时评估：DSA 即时判断再灌注等级（TICI 3 级为完全再通，2b 级为部分再通），决定是否追加溶栓或补救性支架。复杂血管病变的确诊烟雾病分期：DSA 显示颈内动脉末端狭窄程度及侧支循环发育阶段（Suzuki 分期 Ⅰ-Ⅵ 期），指导外科血管重建术式选择（如 STA-MCA 吻合术适用于 Ⅲ-Ⅳ 期）。血管夹层：DSA 显示双腔征或线样征，明确夹层累及范围（颅外段夹层占 80%，颅内段仅 20%）。硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：DSA 显示异常动静脉分流，精确定位瘘口位置（皮层静脉引流型 DAVF 出血风险高，需急诊栓塞）。疑难病因的鉴别诊断神经纤维瘤病 Ⅱ 型合并动脉瘤：DSA 检出颅内多发微小动脉瘤（发生率 15%-20%），指导预防性干预。可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）：DSA 显示节段性血管狭窄（发病 2-4 周最明显，6-12 周可恢复），与血管炎相鉴别。弹簧圈栓塞动脉瘤时，DSA 旋转造影（多角度投照）确保瘤颈完全闭塞（残留率 急性缺血性卒中合并血管痉挛：DSA 局部注射尼莫地平（2mg / 次），即时观察血管管径变化（有效率 60%-70%）。MRI 特征临床紧急度下一步建议超急性大血管梗死（DWI 显示 MCA 流域大面积高信号）紧急（需 45 分钟内完成血管评估）优先 CTA（10 分钟完成）→若阳性立即 DSA 治疗亚急性小灶梗死（腔隙性，直径 非紧急（24-48 小时内评估）可选 CTA 筛查颈部血管，DSA 仅在 CTA 阳性时进行慢性梗死合并脑白质疏松择期（病情稳定后评估）CTA 评估颅内外血管，DSA 用于 CTA 结果不明确时（二）第二步：判断是否存在再灌注治疗指征
机械取栓绝对适应证（2023 AHA/ASA 指南）：发病 6 小时内，责任血管为颈内动脉末端、MCA M1 段CTA/DSA 证实血管闭塞，且 ASPECTS 评分≥6 分操作要点：从入院到 DSA 股动脉穿刺时间需≤90 分钟（Door-to-Groin Puncture, D2GP），每延误 15 分钟，良好预后率下降 12%。（三）第三步：分析潜在病因与血管病变风险
需启动 DSA 的高危病因：青年卒中（既往有动脉瘤 / 动静脉畸形病史（复发风险 3%-5%/ 年）实验室检查提示炎症指标升高（CRP>10mg/L，血管炎可能）（四）第四步：权衡检查风险与患者耐受度
CTA 禁忌证：严重肾功能不全（eGFR 20%）妊娠（辐射暴露 > 50mSv 增加胎儿风险，CTA 约 8mSv 可接受）DSA 禁忌证：股动脉严重钙化 / 狭窄（穿刺失败率 5%-10%）对比剂过敏史（预处理方案：泼尼松 30mg + 苯海拉明 50mg，可降低 90% 过敏反应）（五）第五步：遵循 "阶梯式评估" 原则
无创初筛：所有脑梗患者常规行颈部血管超声 + CTA，评估颅外段（颈总 / 颈内动脉）及颅内大血管（Willis 环）。有创确诊：CTA 提示血管狭窄≥70%、病变复杂（如串联病变）或需介入治疗时，行 DSA 精准评估。动态随访：介入术后患者每年复查 CTA，DSA 仅用于怀疑支架内再狭窄（CTA 显示直径狭窄 > 50% 时）。六、争议与前沿：影像学技术的最新进展与挑战
（一）AI 辅助诊断对决策的影响
CTA 的 AI 自动分析：深度学习算法可在 3 分钟内完成血管分割、狭窄测量（准确率 95%），并预测斑块成分（脂质斑块识别敏感度 88%），减少人为判读误差。DSA 的 AI 路径规划：根据血管迂曲度、病变位置，推荐最佳导管型号及操作角度，使取栓时间缩短 15%。（二）新型对比剂与低剂量技术
钆剂 MRA 的应用：对碘过敏患者，钆增强 MRA（如 3D TOF 序列）可替代 CTA，显示颅内血管狭窄的敏感度达 85%（DSA 为 100%）。DSA 的低剂量模式：采用脉冲透视（2-6 帧 / 秒）结合剪影技术，辐射剂量较传统模式降低 40%-60%。（三）预防性影像学评估的争议
无症状人群筛查：对 65 岁以上、合并高血压 / 糖尿病者，是否需通过 CTA 筛查颈动脉狭窄？2023 年 USPSTF 指南建议：仅对 10 年心血管风险≥10% 者进行超声筛查，CTA 不推荐作为初筛手段。多次检查的累积风险：每年 1 次 CTA 的辐射暴露（8mSv）相当于天然本底辐射 3 年剂量，目前证据显示累积剂量七、患者沟通要点与 shared decision-making
（一）告知检查目的的 "3W 原则"
Why：明确检查是为了判断能否通过取栓 / 支架手术挽救更多脑组织，或排查易导致复发的血管病变。What：解释 CTA（静脉打针 + CT 扫描，无创伤）与 DSA（大腿根部穿刺，可同时治疗）的具体操作流程。How：说明检查风险（CTA 过敏率 0.1%，DSA 穿刺部位血肿率 2%）及获益（明确病因后复发风险降低 40%）。（二）特殊人群的沟通重点
八、总结：构建个体化影像学评估体系
脑梗患者 MRI 后的 CTA/DSA 选择，本质是脑实质损伤评估与脑血管病变评估的有机结合。临床实践中需遵循：
治疗导向原则：以是否需要血管内干预（溶栓、取栓、支架）作为首要决策因素；风险获益平衡：无创检查（CTA）作为初筛，有创检查（DSA）仅用于治疗必需或无创检查无法明确时；动态评估思维：从超急性期的再灌注治疗到慢性期的二级预防，影像学检查需随病情阶段调整。最终目标是通过精准的影像学评估，实现 "病灶精准定位 - 血管病变确诊 - 治疗方案优化" 的全链条管理，最大程度改善患者预后。建议临床医生结合最新指南、医院设备条件及患者个体情况，制定科学合理的检查策略。
来源：医学顾事
