摘要：胶质母细胞瘤是免疫“冷”肿瘤，对单药免疫检查点抑制剂具有抗性。为了更好地理解胶质母细胞瘤对免疫检查点抑制剂的分子反应并确定可靶向的免疫逃逸通路，作者之前在可手术切除的复发性胶质母细胞瘤患者中进行的新辅助帕博利珠单抗（抗PD-1抗体）研究，确定了对免疫检查点抑制
胶质母细胞瘤是免疫“冷”肿瘤，对单药免疫检查点抑制剂具有抗性。为了更好地理解胶质母细胞瘤对免疫检查点抑制剂的分子反应并确定可靶向的免疫逃逸通路，作者之前在可手术切除的复发性胶质母细胞瘤患者中进行的新辅助帕博利珠单抗（抗PD-1抗体）研究，确定了对免疫检查点抑制剂响应的分子特征，并提示新辅助帕博利珠单抗可能改善胶质母细胞瘤患者的生存。
为了增强对帕博利珠单抗的药效学终点、肿瘤分子反应及其对总生存期影响的效力，作者纳入了另外25 例患者，主要终点是评估与新辅助帕博利珠单抗相关的细胞周期基因特征，并对切除的肿瘤组织进行批量 RNA 测序。此项单臂、非随机的扩展队列（NCT02852655）的结果于2024年12月发表在Nature Communications杂志上。
01
研究方案
为了确认帕博利珠单抗在胶质母细胞瘤中的药效学作用，研究者在先前报道的多中心、随机、开放标签研究（新辅助联合辅助帕博利珠单抗组vs. 单纯辅助帕博利珠单抗组）基础上设计了扩展队列（图 2a）。
图2a 临床试验方案。蓝色S1为第1阶段单纯辅助治疗组，红色S1为第1阶段新辅助治疗组，黑色S2为第2阶段辅助扩展队列。
补充图1. CONSORT流程图
所有患者均分配至新辅助组，在手术切除肿瘤前约14 天接受单剂量帕博利珠单抗，术后恢复后每 3 周接受一次帕博利珠单抗，直至疾病进展或出现不可接受的毒性。2020 年 6 月至 2021 年 8 月期间，在四个机构共纳入 25 例患者，构成意向治疗人群。
在1阶段初步研究中，帕博利珠单抗治疗导致细胞周期 / 癌症增殖基因特征减少和 T 细胞 / 干扰素 -γ 特征增加。细胞周期 / 癌症增殖基因特征与生存率呈负相关。当前扩展队列的主要目的是增强这一观察的效力，并验证帕博利珠单抗的给药导致合并队列中细胞周期 / 癌症增殖相关基因特征表达减少的假设。
02
基因表达变化
新辅助帕博利珠单抗治疗与细胞周期/ 癌症增殖基因的抑制和 T 细胞 / 干扰素相关基因表达的上调相关。
图1 新辅助帕博利珠单抗治疗与细胞周期/癌症增殖基因信号减少和T细胞/干扰素-γ基因相关信号增加有关。
新辅助帕博利珠单抗治疗与单纯辅助治疗队列相比，未诱导肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）增加（补充图 5）。这表明存在可能通过阻止 T 细胞浸润或抑制肿瘤微环境（TME）中肿瘤浸润淋巴细胞的功能来介导固有耐药的机制。
补充图5. 三组中肿瘤浸润淋巴细胞的比例
新辅助帕博利珠单抗治疗导致的细胞周期相关基因下调，是总生存期的独立风险因素。入组时的总类固醇剂量是该队列中唯一与细胞周期一起显著相关的临床因素（图1d）。细胞周期基因特征的变化与肿瘤分数的估计值显著且直接相关，而 T 细胞 / IFN 基因表达变化与髓系分数相关（图 1e，f）。这些发现表明，胶质母细胞瘤中抗PD1 免疫检查点阻断触发的细胞周期基因抑制由肿瘤细胞驱动，并与这些患者的生存独立相关。
图1d-f. 预后因素
03
生存分析
一例患者因术后证实非复发性胶质母细胞瘤而未被纳入改良意向治疗人群分析。
（1）新辅助扩展队列的中位总生存期为209.5 天（7.0 个月），而初始新辅助队列和初始单纯辅助队列分别为400 天（13.2 个月）和 192 天（图 2b）。
（2）新辅助扩展队列的中位无进展生存期为75 天（2.5 个月），相比之下，初始新辅助队列和初始单纯辅助队列分别为99.5 天（3.3 个月）和 72.5 天（2.5 个月）（图 2c）。
（3）新辅助扩展队列的6个月无进展生存率（PFS-6%）为 0%，而之前报道的初始新辅助队列为 33.3%（95% CI：16.3–68.2%）（图2c）。合并新辅助队列的PFS-6% 为 19.5%（95% CI：9.29–41.2%），而辅助队列为13.3%（95% CI：3.67–48.4%）。三组之间的总生存期或无进展生存期无差异（p > 0.05 和p=0.0543，Mantel-Cox 检验）。
图2 三组的生存曲线。b 总生存曲线；c 无进展生存曲线。
（4）与初始新辅助队列相比，该扩展新辅助队列患者的总生存期较低，但药效学终点表明，帕博利珠单抗的新辅助给药未像初始队列那样诱导肿瘤细胞周期基因的显著下调（补充图4A）。
04
分子亚组分析
（1）根据细胞周期/ 癌症增殖和 T 细胞 / 干扰素 -γ 相关基因特征，将患者分为四组（图 3a）。四组之间的总生存期存在显著差异（图 3c，对数秩检验，p值 “细胞周期低” 组（第1组和第3组）的生存情况优于 “细胞周期高” 患者（第 2 组和第 4 组）。
（2）干扰素高和细胞周期低基因特征亚组（第3 组）的所有患者均接受了新辅助帕博利珠单抗（13/13 例患者），且生存期最长，为 420 天（13.8 个月），显著优于其他亚组（图3b，c）。
（3）细胞周期和干扰素特征均为高的患者（第4 组）生存期最短，死亡风险比为7.46（CI 1.22-45.46，p值 = 0.029）。这与STAT3 和 TNF-α 相关基因特征富集有关，提示慢性炎症可能介导免疫检查点抑制剂耐药。
图3a-c，细胞周期/癌症增殖、T细胞和干扰素特征与新辅助治疗患者的生存有关。
图3d. 第1-4组（n=49）STAT3和TNF-α信号传导GSEA组基因特征评分的箱式图。每个点代表一个患者样本。中间的框线表示中位数，而下限和上限分别表示25%和第75个百分位数。数据点之间的垂直线表示数据范围。
05
安全性
帕博利珠单抗耐受性良好，该队列未发现任何新的非预期毒性。有6 例 CTCAE≥3 级事件，包括脑水肿（2 例）、头痛、疲劳、肾上腺功能不全和甲状腺功能亢进。
06
研究局限性
本研究样本量小，单臂设计，缺乏同期对照组，且未针对生存分析进行效能计算。未来需要更大规模的随机对照试验，验证分子标志物在预测免疫检查点抑制剂疗效中的价值。
07
结论
（1）新辅助帕博利珠单抗与细胞周期/ 癌症增殖基因的抑制和 T 细胞 / 干扰素相关基因表达的上调相关。这种特征是新辅助帕博利珠单抗治疗患者特有的，并且是生存的独立有利预后因素。
（2）本试验结果证明了抗PD1 治疗在胶质母细胞瘤中的明确药效学作用，并确定了可能介导耐药的通路。然而，未证实新辅助帕博利珠单抗在复发性胶质母细胞瘤中的生存获益。合并新辅助队列的次要终点6 个月无进展生存率（PFS-6%）为 19.5%（95% CI：9.29-41.2%）。
（3）部分患者可能对术前免疫检查点抑制剂存在固有耐药，需要其他联合治疗以有效增敏。
总之，新辅助抗PD1 免疫治疗可诱导胶质母细胞瘤的基因表达改变，但其临床获益仍需进一步研究。分子特征有望用于患者分层，指导未来联合治疗策略的开发。
参考文献：McFaline-Figueroa JR, Sun L, Youssef GC, et al. Neoadjuvant anti-PD1 immunotherapy for surgically accessible recurrent glioblastoma: clinical and molecular outcomes of a stage 2 single-arm expansion cohort. Nat Commun. 2024;15(1):10757. doi:10.1038/s41467-024-54326-7
来源：脑肿瘤化疗张俊平医生