手术技巧｜Cotton截骨术

摘要：前足内翻是成人获得性平足畸形的一个组成部分，由于单独的后足手术不足以解决这一畸形，因此必须单独处理。内侧楔骨的背侧开放楔形截骨术，即Cotton截骨术，是一种有效且可靠的矫正前足内翻的手术。一直以来的报道显示，该手术在改善影像学和功能结果方面效果良好，骨愈合率

引言

前足内翻是成人获得性平足畸形的一个组成部分，由于单独的后足手术不足以解决这一畸形，因此必须单独处理。内侧楔骨的背侧开放楔形截骨术，即Cotton截骨术，是一种有效且可靠的矫正前足内翻的手术。一直以来的报道显示，该手术在改善影像学和功能结果方面效果良好，骨愈合率高。值得注意的是，它的适应性很强，矢状面矫正的程度可以自由调整。使用带有钛楔整合的解剖型Cotton钢板，能使截骨更加稳固，防止早期矫正丢失，并减少截骨部位的剪切力。因此，本文将介绍使用带有钛楔整合的解剖型Cotton钢板进行Cotton截骨术矫正前足内翻的技术和经验。本文重点介绍这种内侧楔骨跖屈截骨术，这是一种保留关节的手术，由Cotton在1936年首次描述，用于矫正内侧纵弓塌陷，从而恢复足部的 “支撑三角”。Cotton截骨术包括内侧楔骨的背侧开放楔形截骨，用于矫正柔韧性前足内翻畸形。它通常与其他后足手术联合进行，以矫正整体的PCFD，并且常常是最后的骨性矫正手术，因为畸形的重建是从后足近端开始，在实现充分的后足矫正后再向远端进行。Cotton截骨术的适应性很强，跖屈程度可根据开口楔形的大小进行调整，其愈合率高，影像学和功能结果良好。最后，它不会限制后续治疗，因为如果未来相邻关节发生疾病需要进行融合术，它仍允许对内侧柱进行进一步的手术。

适应症及禁忌症

适应症

1. 原发性前足内翻，如先天性扁平外翻旋后足、矫正过度的马蹄内翻足或跗骨联合。 2. PCFD中获得性前足内翻/前足旋后。 3. 后足外翻矫正术后继发性或未矫正的前足内翻（翻修手术）。

禁忌症

1. 内侧柱关节关节炎，如第一跖跗关节骨关节炎和/或舟楔关节骨关节炎。 2. 内侧柱关节明显不稳定，如第一跖跗关节（TMT-I）不稳定或舟楔关节下垂。 3. 内侧楔骨周围皮肤状况不佳（湿疹、感染和血供不良）。 4. 严重骨质疏松、夏科氏足。

术前规划

充分的病史采集和临床检查对于准确诊断至关重要。病史采集应包括疼痛的持续时间、部位和类型，特别是如果疼痛是机械性的。必须始终检查静息痛，以排除其他疾病的可能性，如夏科氏关节病、炎症性关节炎、结晶性关节病、血管疾病以及恶性肿瘤。还必须了解患者病前的功能状态、体育活动水平、职业、吸烟状况以及既往的医疗和手术史。任何同时服用的慢性药物，如抗凝剂、糖尿病药物或免疫抑制剂，都应详细说明，因为这些药物可能会影响手术，导致出血过多、血肿或伤口并发症。任何先前的治疗，如使用矫形支具、注射或手术，也应予以考虑。临床检查必须从站立位到休息位全面进行，包括步态评估。站立时，评估后足的力线（内翻或外翻）、中足（旋后或旋前）和前足（外展或内收），然后评估畸形的柔韧性。这可以通过提踵或主动抬高足弓来进行，同时观察后足力线的矫正和内侧足弓的恢复情况。休息时，检查后足、中足和前足的活动范围和僵硬程度。畸形的可复性至关重要，因为对于僵硬或固定的畸形，这将影响是否选择融合术的决定，而对于柔软或灵活的畸形，则更倾向于选择保留关节的手术，如Cotton截骨术。具体来说，在将后足复位到中立位后，必须检查前足，以确定前足是否处于灵活的代偿性内翻。然后，在后足处于中立位时，检查是否存在代偿性前足内翻（“隐匿性” 前足旋后），并检查其僵硬程度。如果足的外侧缘可以矫正到与胫骨轴线垂直的平面，并且第五跖骨头可以与第一跖骨头在同一平面上触及（足底在一个垂直平面上），则灵活的代偿性前足内翻是可矫正的。最后，检查整个足和踝关节的神经血管状况，完成检查。足部的软组织状况也非常重要，因为足的皮肤很薄，如果在存在活动性软组织炎症（如湿疹发作和蜂窝织炎）的情况下进行手术，伤口并发症的风险很高。基本的影像学检查通常是负重位的足部（正、侧位）和踝关节（踝穴位）X线片。特殊的投照体位，如Saltzman位或后足力线位，对于识别后足力线和踝下畸形（如果有的话）很有帮助。特别是足部的侧位片，对于识别影响内侧足弓的中足畸形区域至关重要。Meary角和跟骨倾斜角可以作为畸形矫正的客观指标进行测量。此外，术前楔骨关节角（CAA），即测量内侧楔骨近端和远端关节面之间的角度（在侧位片上），可用于预测术中植骨块的大小，因为楔形宽度每增加1毫米，CAA大约会减少2.1度。当怀疑存在跗骨联合、骨关节炎改变或骨侵蚀时，常规或负重位计算机断层扫描（CT）可作为辅助检查；而磁共振成像（MRI）对于可能存在的伴随软组织疾病，如胫后肌腱（PTT）损伤、弹簧韧带撕裂或踝关节骨软骨损伤，则有助于明确损伤程度，并指导进行额外的手术，如植骨、融合术（而非截骨术）、肌腱修复、转移和韧带修复、重建，以全面治疗畸形。

手术技术

手术准备

应提前准备好该手术所需的特定手术器械和设备，包括骨膜剥离子、小型Hohmann拉钩、小型骨凿、克氏针、微型摆锯、自体或异体骨移植物，以及带有钛楔整合的解剖型Cotton钢板。患者麻醉后仰卧位，足部位于手术台末端。在患侧大腿上使用止血带，用碘伏清洁足部并进行无菌铺巾。

切口

可以通过沿着胫骨前肌腱，在第一跖骨基底近端触及内侧楔骨。如有需要，也可在术中透视确认并标记后再切开。在伸拇长肌腱内侧，直接在内侧楔骨上做一个背内侧切口。仔细分离直至暴露内侧楔骨。此时，应注意避免损伤足背内侧皮神经及其至内侧楔骨的分支。

图1. Cotton截骨术入路。在拇长伸肌腱内侧做背内侧切口。

显露

通过标记第一跖跗关节（TMT-I）和舟楔关节，在临床上确定内侧楔骨的远端和近端边界；如有需要，可使用透视进行确认。在解剖近端时必须小心，避免医源性损伤胫骨前肌腱，该肌腱从内侧楔骨近端的内侧穿过，到达内侧楔骨和第一跖骨基底的内侧部分。同样，位于切口背侧的伸拇长肌腱在显露内侧楔骨外侧缘时应妥善牵开并保护，避免损伤。跖侧皮质无需解剖，因为它将作为背侧开放楔形截骨的铰链予以保留。

图2. Cotton截骨术——内侧楔骨边界。暴露内侧楔骨，可见关节面远端边界[第一跖跗关节（TMT-I）]紧邻镊子旁。

截骨

确定内侧楔骨的近端和远端边界后，截骨线位于内侧楔骨的中部，通常与第二跖跗关节平面平行。在截骨线中点插入一枚导针，并在侧位透视下确认其轨迹。在外侧楔骨的外侧缘放置一个小型Hohmann拉钩，以保护中间楔骨；在足底内侧缘放置另一个Hohmann拉钩，以保护胫骨前肌腱。然后使用微型摆锯沿着导针从背侧向足底方向进行截骨，在距离足底皮质约5毫米处停止。截骨完成后，取出导针，使用薄骨凿缓慢撑开截骨处，同时避免跖侧皮质铰链骨折。

图3. Cotton截骨术——截骨标记。在截骨线中点插入导针，并通过透视侧位片确认。请注意截骨线与第二跖跗关节平行。

图4. Cotton截骨术——实施截骨。在Hohmann拉钩的保护下，使用摆锯沿引导针进行截骨。

图5. Cotton截骨术——截骨间隙撑开。截骨完成后，移除导针，使用骨刀小心撑开背侧楔形间隙，同时避免破坏跖侧皮质铰链。

钛楔植入物

插入楔形撑开器撑开截骨处，测量所需楔形的尺寸。撑开形成一个楔形（通常为5至10毫米），直至达到所需的矫正效果。可以通过分别用双手拇指推动第一和第五跖骨头，检查是否仍存在残留的前足内翻来确认，目标是使足底达到生理平面。然后测量楔形的宽度。确定尺寸后，取出楔形撑开器，使用带有底座的插入器插入所需尺寸的钛楔。确保钛楔的底座与截骨边缘和内侧楔骨的背侧表面平齐插入。此时，可以取出插入器，钛楔会通过自然压缩稳定在截骨处。未涂层的钛楔可避免在骨愈合期间矫正丢失，并且由于没有骨长入，如果将来有必要，便于取出。

图6. Cotton截骨术——楔形撑开器。将楔形撑开器插入截骨间隙进行撑开，其宽度可根据前足内翻矫正的临床评估进行调整。

图7. Cotton截骨术——钛楔植入。已移除楔形撑开器，可见带导引器的所需尺寸（本例为6mm）钛楔位于截骨部位。需确保钛楔基底与内侧楔骨背侧表面边缘平齐。

钢板固定

将解剖型低轮廓（厚度1.6毫米）的背内侧Cotton钢板放置在钛楔上方，通过钢板插入一枚固定螺钉，将钛楔固定在钢板上。可通过透视确认钢板的位置，如有必要进行调整。满意后，在钢板两端分别插入两枚皮质螺钉或锁定螺钉，将钢板固定在内侧楔骨上。该钢板既可以选择使用皮质螺钉，也可以选择使用锁定螺钉，但必须注意皮质螺钉提供的固定强度可能不如锁定螺钉。现在可以将少量自体或异体骨碎片插入截骨间隙，填充残留的开口楔形骨间隙。最后进行透视，验证钢板和螺钉的位置以及畸形的矫正情况。

图8. Cotton截骨术——带钛楔的解剖型低切迹钢板。将钛楔放置在合适位置后，插入解剖型背内侧Cotton钢板，并用一枚固定螺钉（紫色）将钢板与钛楔固定在位。图中可见两枚皮质骨螺钉。

图9. Cotton截骨术——骨移植。可使用骨移植物填充截骨处的残余缺损（A）。（B）为压缩后的骨移植物最终外观。

图10. Cotton截骨术——最终X线片。侧位和正位的最终透视影像显示了带钛楔的Cotton钢板的位置。还可以看到Cotton截骨术后楔骨关节角（CAA）的减小和第一射线的跖屈。CAA指楔骨关节角。

附加手术

由于Cotton截骨术通常作为后足骨性手术后矫正残留前足内翻的最后一个骨性手术（例如跟骨截骨术、后足融合术），在Cotton截骨术后可能需要进行额外的软组织手术，如胫后肌腱重建或弹簧韧带修复。此外，对于马蹄挛缩，可能还需要进行Strayer腓肠肌 - 比目鱼肌松解术。修复病变的胫后肌腱，甚至通过与趾长屈肌进行侧侧腱固定术来增强其功能，可以促进肌腱恢复，并为作为Chopart关节和距下关节内侧动态稳定器提供显著的力量。

术后处理

术后缝合皮肤并包扎后，患者可在步行靴中进行部分负重，负重重量为体重的15%。通常，在术后前2周，患者需将足部抬高并尽量减少负重，以减轻肿胀并促进手术伤口愈合。2周结束时拆除缝线，在物理治疗师的监督下进行轻柔的主动活动范围锻炼。术后第6周进行负重X线检查，观察Cotton截骨处的愈合情况，如情况良好，可逐渐过渡到穿着硬底高帮支撑靴进行完全负重。同时开始进行强化锻炼和被动活动范围锻炼，并根据患者的耐受程度逐渐增加强度。术后12周，再次进行负重X线检查和临床评估，以评估截骨的状况和重建足部的稳定性。大多数患者在这个阶段可以逐渐恢复进行体育活动。