摘要：在全球男性恶性肿瘤中，前列腺癌作为泌尿系统高发肿瘤占据重要地位。对于晚期或转移性前列腺癌患者，新型雄激素受体（AR）抑制剂联合雄激素剥夺治疗正逐渐成为主流。然而，几乎所有患者最终难以避免地进展至去势抵抗阶段，将面临治疗选择有限的困境
前言
在全球男性恶性肿瘤中，前列腺癌作为泌尿系统高发肿瘤占据重要地位。对于晚期或转移性前列腺癌患者，新型雄激素受体（AR）抑制剂联合雄激素剥夺治疗正逐渐成为主流。然而，几乎所有患者最终难以避免地进展至去势抵抗阶段，将面临治疗选择有限的困境[1]。醋酸阿比特龙片（II）是我国自主研发的阿比特龙纳米晶制剂，可用于新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）患者或转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的治疗。随着越来越多醋酸阿比特龙片（II）真实世界数据的积累和循证医学证据的丰富，我们也迫切想和大家分享关于醋酸阿比特龙片（II）在真实临床应用中的体会和感悟，希望给到各位医生更多的临床指导建议。在此，我们特别邀请了泰安市中心医院屠凡倬医生来为我们分享一例接受醋酸阿比特龙片（II）治疗患者的诊疗经历，并邀请了山东大学齐鲁医院史本康教授进行点评。恩扎卢胺 + 亮丙瑞林治疗后进展至mCRPC的患者换用醋酸阿比特龙片（II）PSA得到控制01 患者概况
患者男，72岁，身高170 cm，体重80 kg，ECOG 评分为0分。
02 现病史
2023年3月13日因“心慌胸闷5天”收入心脏病科，入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。因血象三系减少遂转入血液科；
2023年3月14日进行骨髓穿刺，结果提示转移瘤，于次日转入化疗科；
2023年3月16日男性肿瘤标志物示，PSA> 100 ng/mL。CT示，双侧胸腔积液，双肺多发结节前列腺癌可能：合并腹膜后及盆腔多发增大淋巴结；胸腰椎及骨盆转移。因此转入泌尿肾病激光治疗中心。
图 1. 患者转入泌尿肾病激光治疗中心前CT结果
03 辅助检查
2023年3月21日，经会阴前列腺穿刺：前列腺左（7针）穿刺组织见前列腺腺癌（Gleason评分5+4=9），癌组织约占90%，累及神经。前列腺右（6针）穿刺组织见前列腺腺癌（Gleason评分5+3=8），癌组织约占40%；
2023年3月23日，全身骨显像：全身中轴骨及四肢骨放射性异常浓聚，分布欠均匀，多发性骨转移征象（超级影像）。肾区未见放射性分布。
图 2. 患者治疗前全身骨显像结果
04 临床诊断
mHSPC患者，肿瘤分期T4N1M1。
05 治疗经过
2023年3月，给予患者恩扎卢胺240mg po qd，亮丙瑞林3.75mg ih qm，地舒单抗120mg ih qm治疗。患者治疗期间依从性差；
2023年4月19日复查CT，双肺多发炎症及纤维灶较前吸收减少；双肺多发结节灶较前相仿；右侧胸腔积液较前吸收减少，左侧胸腔积液较前吸收；
2023年6月22日复查CT，胸腔积液消失，双肺炎症及纤维灶、较前吸收减少；双肺多发结节灶较前相仿。PSA降低至3.896 ng/mL；
图 3. 治疗1个月与3个月时CT结果
2023年8月22日复查全身骨显像，全身中轴骨及四肢骨放射性异常浓聚，分布欠均匀，对比2023年3月检查部分病灶有所减轻，多发性骨转移征象（治疗后改变）。双肾可见少量放射性摄取；
图 4. 治疗6个月时全身骨显像结果
2024年2月2日复查全身骨显像，多发性骨转移征象（治疗后改变），对比2023年8月检查大致相仿；
2024年3月28日至7月18日期间，共复查5次PSA，从0.161 ng/mL持续升高至0.344 ng/mL。2024年7月19日补充检测睾酮为0.85 nmol/L，提示CRPC，但患者拒绝更换治疗方案；
2024年8月15日复查PSA较前持续升高（0.585 ng/mL），随后患者换用醋酸阿比特龙片（II） 。更换治疗方案后，前三个月PSA 仍呈上升趋势，从第四个月开始下降；
2025年4月25日复查全身骨显像，多发性骨转移征象（治疗后改变），对比2024年2月检查大致相仿；
截至最新一次随访时，患者在恩扎卢胺耐药后换用醋酸阿比特龙片（II）维持治疗了8个月，PSA持续下降，治疗反应良好，至今未进展，安全性与耐受性良好，目前仍在持续醋酸阿比特龙片（II）用药随访中。
图 5. 治疗期间患者PSA变化趋
病例小结
本例患者为多发骨转移的mHSPC患者，初始使用恩扎卢胺+亮丙瑞林治疗，疾病得到有效控制，但是治疗15个月时进展为mCRPC，而且存在治疗依从性差的问题，需要更换治疗方案来维持抗肿瘤效果。中国临床肿瘤学会（CSCO）对既往新型内分泌治疗失败且未经化疗的mCRPC患者I级推荐化疗。然而，该例患者在mHSPC阶段曾有三系减少发生，因此不考虑使用化疗。COU-AA-302研究显示，对于未接受过化疗的mCRPC患者，阿比特龙联合泼尼松可延长中位总生存期（OS）至34.7个月[2]。醋酸阿比特龙片（II）是一种新型阿比特龙制剂，相较传统阿比特龙片剂不需严格空腹，有利于提高患者依从性，降低不良事件发生率。患者换用醋酸阿比特龙片（II）治疗后第四个月时开始出现PSA下降，截至最后一次随访，PSA持续降低，患者对控制效果满意。醋酸阿比特龙片（II）为该例患者带来了高质量的长生存获益。专家点评
我国约2/3的新发前列腺癌患者为晚期或转移患者，内分泌治疗是晚期前列腺癌患者的基础治疗，但经过中位时间18 ~ 24个月治疗后，几乎所有患者都会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），将面临疾病进展、生活质量下降及生存期缩短等问题[1]。阿比特龙是mCRPC的重要治疗药物之一，在CSCO与美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中均有推荐[3,4]。传统的醋酸阿比特龙片为生物药剂学分类系统（BCS）IV类化合物，溶解度低，口服生物利用度不足10％[5]。此外，普通醋酸阿比特龙片受食物影响较大，与低脂餐（7%脂肪，300卡路里）同时服用时Cmax和AUC0-∞分别增加至7倍和5倍左右，与高脂餐（57%脂肪，825卡路里）同时服用时Cmax和AUC0-∞分别增加至17倍和10倍左右[6]。因此，普通醋酸阿比特龙片需要严格空腹服用，即在服药之前至少2小时，和服药之后至少1小时内不得进食[6]我国自主研发的2类新药醋酸阿比特龙片（II）创新性引入纳米晶技术和促吸收剂8-(2-羟基苯甲酰胺基)辛酸钠，可以增加口服生物利用度，在高脂餐后使用时Cmax0-∞均为空腹状态下的2倍，暴露水平稳定，因此无需限制必须餐前或餐后使用，可与或不与食物同服[7]。生物等效性研究（ABTL-PD-01研究）为醋酸阿比特龙片（II）的临床应用奠定了坚实的基础，300 mg醋酸阿比特龙片（II）与1000 mg普通醋酸阿比特龙片对患者的血清睾酮和PSA50缓解率有效性一致[8]。在安全性分析中，醋酸阿比特龙片（II）与普通醋酸阿比特龙片两组治疗相关不良事件（TRAE）发生率基本一致（分别为52.9%与54.3%），醋酸阿比特龙片（II）组患者≥3级治疗期间不良事件发生率（TEAE，分别为8.8%与22.9%）、≥3级TRAE发生率（分别为5.9%与14.3%）和严重不良事件发生率（SAE，分别为2.9%与11.4%）更低[8]。此外，与普通醋酸阿比特龙片组相比，醋酸阿比特龙片（II）组患者血葡萄糖升高（分别为2.9%与11.4%）、高甘油三酯血症（分别为8.8%与14.3%）和高胆固醇血症（分别为5.9%与11.4%）的发生率也更低[8]。再考虑到使用醋酸阿比特龙片（II）时无需特殊饮食限制，因此它对合并高血糖、高血脂的老年患者相对友好。本次分享的患者年龄较高，在mHSPC阶段使用了新型AR抑制剂联合雄激素剥夺治疗（ADT）双联方案，且治疗依从性差。对于既往新型AR抑制剂经治患者，在进展为mCRPC后优先推荐化疗，但本例患者因三系减少不适合化疗，因此选择换用醋酸阿比特龙片（II），获得了长期稳定的PSA控制。其实，在实际临床中有很多患者不适合或不愿意接受化疗，醋酸阿比特龙片（II）为这部分患者带来了新选择。同时，这种新型纳米晶制剂可以提高阿比特龙的口服生物利用度，降低用药剂量，消除饮食对药物的影响，这有利于提高患者治疗的依从性。
此外，我们也注意到该患者在换用醋酸阿比特龙片（II）早期出现了PSA一过性上升随后持续下降的情况，这就是PSA闪烁现象[9]。PSA闪烁现象并不罕见，既往研究显示约10 ~ 15%接受阿比特龙治疗的患者会出现PSA闪烁[9]。发生PSA闪烁的原因可能是在治疗初期肿瘤细胞大量死亡，这导致PSA大量释放入血[9,10]。很多临床专家认为PSA闪烁并不是疾病进展，反而可能是治疗起效的表现；发生PSA闪烁不仅对患者预后无显著影响，反而还能可获得更长的无进展生存期（PFS）和OS。这提示我们，对于换药的患者需建立更精准的疗效评估时间窗，避免误判。同时，我们在临床工作中也应告知患者可能出现PSA闪烁现象，避免他们将闪烁现象误认为疾病进展而丧失治疗信心。相信随着未来更多的醋酸阿比特龙片（II）临床循证的积累和治疗应答生物标志物的探索，可以更好地为新型AR抑制剂耐药的mCRPC患者的一线治疗提供临床实践决策支持，也能帮助更多前列腺癌患者实现更长的生存获益。
病例提供者
屠凡倬 医生
泰安市中心医院
泰安市中心医院泌尿肾病激光治疗中心泌尿结石专业主任
柱状水囊前列腺扩开术“中国金牌扩手”001号
中国初级卫生保健基金会泌尿肿瘤专委会委员
山东省医学会泌尿外科分会微创学组委员
山东省医师协会泌尿外科医师协会委员
山东省老年医学研究会泌尿外科专业委员会委员
山东省理论学学会转化医学分会第一届理事会理事
山东省研究型医院协会激光泌尿外科分会委员
山东省研究型医院协会肾移植分会文员
山东省卫生保健协会性医院专家委员会委员
主持并完成省级课题1例、市级课题2例；发表SCI1篇，核心期刊7篇
点评专家
史本康 教授
山东大学齐鲁医院
二级教授，博士生导师
山东大学齐鲁医院泌尿外科主任
泰山学者特聘专家
山东省泌尿系疾病精准实验室主任
山东大学前列腺疾病研究中心主任
卫健委微创与腔镜全国考评委员会泌尿科专业委员会副主席
中华医学会泌尿外科分会前列腺癌研究协作组副组长
中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会男科和性医学分会副会长
中国人体健康促进会泌尿肿瘤分会主任委员
中国医师协会中西医结合泌尿外科专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南副主编
中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会副主任委员
中国医师协会泌尿外科分会常委兼膀胱癌协作组副组长
中国中药协会男科药物研究分会副主任委员
中国老年保健协会盆底医学委员会副主任委员
山东省医学会泌尿外科分会主任委员
山东省医师协会泌尿外科分会主任委员
山东省卫健委前列腺癌科技创新联盟理事长
山东省医学会泌尿系肿瘤MDT专家委员会主任委员
第四届“国之名医・卓越建树”称号
参考文献：
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[6] 国家药品监督管理局药品审评中心. 上市药品信息详细信息-JXHS1800011-醋酸阿比特龙片[EB/OL]. [2024-11-18]. https://www.cde.org.cn/main/xxgk/postmarketpage?acceptidCODE=953d222c50fc555a5a225738664b2131.
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编辑：Nobody
审校：Kristen
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科
