摘要：钙吸收减少：PPIs通过显著抑制胃酸分泌，使肠道内钙吸收减少。饮食中的钙多为不溶性盐，其溶解需依赖胃酸维持的适宜pH值，胃酸分泌减少会导致钙的吸收受限。
今天来说说长期服用质子泵抑制剂（PPI）可能出现内分泌相关的不良反应——骨质疏松。
1、钙吸收减少：PPIs通过显著抑制胃酸分泌，使肠道内钙吸收减少。饮食中的钙多为不溶性盐，其溶解需依赖胃酸维持的适宜pH值，胃酸分泌减少会导致钙的吸收受限。
2、甲状旁腺功能亢进：长期服用PPIs不仅会使血钙水平降低，还会导致胃泌素增多。血钙降低及胃泌素增多可诱发甲状旁腺功能亢进，进而刺激破骨细胞生成及其活性增加，促进骨吸收。
3、成骨细胞凋亡：PPIs可影响成骨细胞表面的离子通道，使成骨细胞内钙离子浓度过高，最终诱发成骨细胞凋亡，进而导致骨质疏松。
4、其他营养物质吸收障碍：由于PPIs对胃酸分泌的抑制作用，还可能导致镁、铁、维生素B12等矿物质及维生素的吸收减少，这也是诱发骨质疏松的潜在因素之一。根据《糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识（2019）》提到：大量流行病学研究表明，糖尿病患者的骨折风险明显超过普通人群，其骨折部位多见于髋部、足部和近端股骨；并且，T2DM患者的高骨折风险有别于普通人群，他们可以在一个比较高的骨密度水平下发生骨折。
主要有3种手段评估糖尿病患者骨折风险：
骨折风险评估工具（fracture risk assessment tool，FRAX）
骨小梁评分（trabecular bone score，TBS）
高分辨率外周定量计算机断层扫描（high-resolution peripheral quantitative computed tomography，HR-pQCT）
跟随主任出诊时，我们通常会为每位糖尿病患者评估骨代谢状况。对于年轻患者，通常是检测血液中的25-羟基维生素D水平；而老年患者则进行骨密度检查。在与消化内科会诊时，我们发现部分胃食管反流及贲门失弛缓症患者需长期服用PPI。然而，这些患者往往并不知晓PPI可能会引发骨质疏松。此外，对于非内分泌专业的药师而言，这一点也可能是一个知识盲区。既然如今已知晓这一知识点，那么在每年的体检项目中，可以考虑为长辈增加骨密度检查。
根据《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）》提到：
对于绝经后女性和50岁以上男性，通过T值评估骨密度——
T值大于-1，骨密度正常；
T值介于-1和-2.5之间骨质减少；
T值小于-2.5，骨质疏松；
T值小于-2.5+，严重骨质疏松。
对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，通过Z值评估骨密度——
Z值大于-2.0，骨密度在同龄人范围内；
Z值小于等于-2.0，骨密度低于同龄人。
试试处方点评性别：女性 科室：全科
临床诊断：骨质疏松；2型糖尿病
Rp
1、吡格列酮片（30mg*7片）x 4盒
Sig：口服 15mg 一天两次
2、阿卡波糖片（50mg*30片）x 1盒
Sig：口服 50mg 一天三次
AI点评
1、吡格列酮属于噻唑烷二酮类降糖药，有研究表明其可能会对骨代谢产生不良影响。它可能会降低骨密度，增加骨折风险，这在绝经后女性等骨质疏松高危人群中更为明显。对于这位73岁的女性骨质疏松患者来说，使用吡格列酮可能会加重其骨质疏松状况，不利于病情的控制，甚至可能增加骨折的发生风险。
2、从药物相互作用及整体影响角度出发，单从降糖角度，吡格列酮和阿卡波糖的联合使用在控制血糖方面有一定合理性。但对于同时患有骨质疏松的患者，吡格列酮的潜在不良影响可能会抵消其降糖作用带来的益处。同时，长期使用吡格列酮可能会进一步加重骨质疏松，导致患者整体健康状况恶化。
3、处方建议：
调整降糖方案：如果患者骨质疏松病情较为严重，建议考虑更换对骨代谢影响较小的降糖药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂等。这些药物在降糖的同时，对骨代谢的影响相对较小。
增加骨质疏松治疗药物：应根据患者骨质疏松的具体情况，添加合适的抗骨质疏松药物，如阿仑膦酸钠、特立帕肽等，以积极治疗骨质疏松，改善患者骨代谢状况。
加强监测：在继续使用当前处方的情况下，需密切监测患者的骨密度、骨折风险等指标。定期进行骨密度检查，以便及时发现和处理骨质疏松相关的不良变化。同时，关注患者的血糖控制情况，确保整体治疗方案的平衡和有效。
本文来源｜有一个药师责任编辑｜小林*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
来源：医学界内分泌频道
