*仅供医学专业人士阅读参考摘要：近日，第40轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（MTB）在长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论晚期肿瘤患者的治疗问题。MTB以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为
第40轮长征疑难肿瘤MTB
撰文 | 长征MTB团队近日，第40轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（MTB）在长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论晚期肿瘤患者的治疗问题。MTB以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。
本次MTB讨论带来一例病例解析，聚焦于肺癌奥希替尼耐药后伴EGFR C797S患者后续治疗策略。该病例由临床专家焦晓栋教授带来，同时参与本次讨论的还有众多肿瘤科临床医生以及燃石医学侯婷博士等分子生物学专家。
患者男性，60岁；发现肺结节7年，肺癌术后3年。
2017年于院内体检时行胸部CT检查，提示“右肺下叶结节，密度不均匀，大小约0.6cm*0.3cm”，后定期随访，未予特殊处理。
2021-09-22复查胸部CT“右肺下叶结节，考虑恶性肿瘤可能”。于2021-10-15在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术+纵隔、肺门淋巴结清扫术，探查见肿瘤位干右肺下叶，大小约1*0.8*0.5cm。
术后病理：（右肺下叶及支气管残端）浸润性肺腺癌，肿瘤最大径0.9cm，腺泡状生长为主（80%）伴少量贴壁（20%）生长，脉管癌栓（-），气腔播散（-）、脏层胸膜未见癌累犯，支气管残端未见癌累及；免疫组化结果：Ki67（2%+）、P53（+），TTF-1（+），CK7（+），NapA（+）。淋巴结活检未见癌转移。
2023年3月初反复咳嗽、咳白色痰，有发热（具体不详）。
PET-CT（2023-03-22）：1.右肺术后，右残肺近肺门结节，考虑为恶性，伴双肺、右侧肺门、纵膈及右侧锁骨区淋巴结转移可能，全身多处骨转移，右肺部分阻塞性炎症。2.双肺散在炎症，多发小结节，双侧胸膜局部增厚，右侧胸腔少量积液。3.脊柱退变。
2023-03-28：行超声胃镜下淋巴结活检术，术后病理示非小细胞肺癌，基因检测提示EGFR 19号外显子突变。
2023-04-06：开始予泰瑞沙80mg口服靶向药物治疗，疗效评价为PR，同时给予地舒单抗抗骨转移治疗。
2024-06-20：胸部CT+增强提示：肺部病灶较前增大，疗效评价为疾病进展（PD），无进展生存期（PFS）：14m。
2024-06-28：血液基因检测明确耐药原因，血液检测示“1.EGFR 19del、EGFR C797S、TP53；2.bTMB=3.0；3.MSS”。
1. 一线奥希替尼耐药的机制？
2. C797S突变的临床提示？
3. 患者下一步治疗的策略？
1.一线奥希替尼耐药的机制
作为第三代EGFR-TKI的代表药物，奥希替尼通过不可逆结合EGFR敏感突变（如19del/L858R）和T790M耐药突变，已成为晚期EGFR突变型非小细胞肺癌（NSCLC）的一线标准治疗方案。尽管其显著延长了患者的PFS（mPFS约18.9个月），但获得性耐药仍是临床面临的重大挑战。
1. 原发性耐药（发生率20%-30%）：定义为初始治疗3个月内出现疾病进展（PD）或疾病稳定（SD）
在本案例中，患者一线奥希替尼治疗后出现耐药，我们重点聚焦于奥希替尼获得性耐药机制展开探讨。奥希替尼的获得性耐药机制较为复杂，主要可分为依赖EGFR 通路的“on-target”耐药、EGFR 通路非依赖性的“off-target”耐药机制，以及尚未明确的未知耐药机制。
★ “on-target”耐药
主要包括C797X、G796X、L792X、G724S、E709K、L718X和S768I等突变，其中C797X突变尤为常见。在一线、二线治疗耐药后，其发生率分别约为7-15%和10-26%[1]。此外，还有一些较为罕见的EGFR突变，例如L798I、L844V和L692V等。除了突变，EGFR扩增也是奥希替尼治疗后常见的耐药机制之一。★ “off-target”耐药
主要包括MET通路相关耐药、组织学转化和其他癌基因异常。其中，MET通路相关耐药在其中较为突出，不同报道显示，奥希替尼耐药后MET通路异常占比7-50%。常见的组织学转化类型包括鳞状细胞癌（SCC）、小细胞肺癌（SCLC）转化以及上皮间质转化（EMT），其占比大约在10-15%，不过目前组织学转化的具体机制尚未完全明确。其他癌基因异常包括非MET的其他酪氨酸激酶受体异常，比如，HER2扩增/突变、FGFR扩增/融合、AXL过表达和胰岛素样生长因子1受体IGF1R激活等；致癌性融合，例如，ALK、RET、ROS1、NRTK基因融合；下游信号通路异常（比如，PI3K-AKT-mTOR通路，RAS-RAF-MAPK-ERK通路，JAK-STAT通路异常等）以及细胞周期异常，比如，CDK4/6突变等。另外，有文献指出，一线奥希替尼耐药性可能是与肿瘤进化有关，它不仅仅是体细胞单基因改变的结果，还可能涉及由APOBEC或时钟/衰老突变特征参与的大规模的基因组事件[2]。★ 未知耐药机制
尽管对耐药机制的研究不断深入，但在奥希替尼一线治疗进展的病例中，仍有40%～50%的耐药因素尚未明确；在二线治疗进展的病例中，这一比例为30%～40%。这表明，对于奥希替尼耐药机制的探索仍需持续发力，进一步的研究对于攻克这一难题意义重大。
总体而言，奥希替尼一、二线治疗后耐药机制存在一定的相似性，但在比例上略有差异。部分耐药机制仅在一种治疗场景中被鉴定到，例AXL和IGF1R过表达在二线治疗后较为常见。
2.C797S突变的临床提示
从C797S产生的过程来看，当患者以三代EGFR-TKI初治敏感变异（exon 19del/L858R/T790M）接受治疗时，可能会获得C797X（包括C797S或C797G）变异从而导致耐药。而在一代EGFR-TKI初治敏感变异（exon 19del/L858R）的情况下，患者会先获得T790M变异导致耐药，随后针对T790M变异使用三代EGFR-TKI治疗，又可能进一步获得C797X变异而再次耐药。
值得注意的是，EGFR C797X可与T790M形成不同的等位基因结构，既可以是in cis（即顺式，在同一等位基因上），也可以是in trans（即反式，在不同等位基因上）。总体而言，根据T790M和C797X的顺反式关系，C797X变异可分为4种类型，即顺式（in-cis）、反式（in-trans）、同时存在顺式和反式变异（cis&trans）以及C797X-only。在一项针对中国晚期伴发C797X变异的NSCLC患者的研究中，in-cis、in-trans、cis&trans以及C797X-only型变异的占比分别为75.3%、6.4%、10.4%和7.9%[4]。研究发现，不同C797X等位基因结构亚型的预后存在显著差异。在一项中国NSCLC大队列研究中，与其他3个亚型相比，cis&trans型患者在奥希替尼耐药后的治疗中，PFS最差，中位PFS（mPFS）仅为1.0个月，总生存期（OS）也最短，中位OS（mOS）为3.9个月；而C797X-only型患者的mPFS为3.0个月，mOS为10.4个月。
C797X变异类型在奥希替尼耐药后线治疗PFS（左）和OS（右）
针对三代EGFR-TKI治疗耐药后出现C797X的不同变异类型，目前临床上普遍采用的治疗策略是联合或换用第一代EGFR-TKI或EGFR单克隆抗体[6]。具体而言，对于经三代EGFR-TKI二线治疗耐药后出现T790M/C797S反式构象突变的患者，通常尝试三代EGFR-TKI联合一代EGFR-TKI；当出现T790M/C797S顺式构象突变时，则尝试布格替尼联合西妥昔单抗治疗；对于经三代EGFR-TKI一线治疗出现C797X单独突变的患者，可直接换用一代/二代EGFR-TKI进行治疗。一项关于奥希替尼治疗晚期NSCLC耐药后出现C797X的大队列研究发现，在in-cis型C797X变异组中，患者使用布格替尼联合西妥昔单抗治疗的预后相对较好，mPFS可达11.0个月；而in-trans型C797X患者在联合使用1/2+3模式治疗（即一代或二代联合三代EGFR TKI）时，mPFS仅为2.6个月（PFS范围：0.7-8.1个月）；与其他3个亚型相比，C797-only型C797X患者在后续EGFR TKI治疗中的mPFS相对最长（3.0个月）。
（左）in-cis型、（中）in-trans 型C797X变异不同治疗方式预后，（右）不同C797X变异类型经EGFR-TKI治疗PFS
该研究中还有一例case，患者伴有T790M变异，服用奥希替尼后临床疗效为PR，后进展耐药出现T790M/C797S反式突变，随后患者服用1+3代EGFR-TKI8个月后，又因T790M/C797S顺式变异而再次进展。另外一例病例中，患者在接受一线阿法替尼、二线奥希替尼治疗耐药后出现T790M/C797S反式突变，三线采用厄洛替尼加奥希替尼治疗方案，获得短暂PR（3.1个月）。患者再次PD后，通过NGS检测发现突变类型转变为T790M/C797S顺式突变。基于这一检测结果，患者四线采用紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗的联合方案，PFS达到7.1个月。此后，患者五线接受培美曲塞+贝伐珠单抗治疗，PFS为8个月。耐药后再次进行NGS检测，结果显示患者出现了MET扩增以及顺式&反式C797S/T790M突变。这一病例凸显了精准个性化治疗与NGS动态监测的重要性。
不同C797S变异类型对治疗方案的敏感性差异显著，精准识别变异类型是实现有效治疗的关键。同时，NGS动态监测可实时跟踪基因突变变化，为调整治疗方案提供依据，助力精准治疗，延长患者生存期。
综上所述，我们可以得出以下结论：对于反式C797X突变的患者，一代和三代EGFR-TKI联合治疗是目前临床上常用的治疗选择，但整体预后仍不理想，可能进化为顺式突变导致二次耐药。对于顺式C797X突变的患者，目前来看，布格替尼联合西妥昔单抗治疗的预后相对较好。对于顺反式共存C797X突变的患者，整体预后较差，也许四代EGFR-TKI或者化疗联合免疫治疗成为不错的治疗反式。对于C797X-only类型患者，整体预后相对较好，为了进一步提高患者的生存获益，仍需要不断探索其他治疗策略，如化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等。
3.患者下一步治疗的策略
在一项超过9万例的NSCLC队列研究中，奥希替尼治疗耐药后，基于化疗的方案是最常见的治疗方式，占比高达62%。这其中包括单独化疗（24%）、化疗联合免疫检查点抑制剂（ICI）（24%）以及化疗联合奥希替尼（14%），此外，临床试验入组或后续靶向治疗也是部分患者的选择[7]。从是否基于耐药机制进行个性化治疗的角度来看，后续治疗方式主要分为两大类：一类是针对耐药变异EGFR C797S的EGFR-TKI及联合策略；另一类则是不区分耐药机制的治疗策略，例如免疫联合治疗、双抗治疗、ADC治疗以及新型小分子治疗等。
EGFR-TKI联合化疗是奥希替尼耐药后较为常见的治疗策略之一。一项II期单臂开放标签临床试验NEJ025B[8]，针对一线奥希替尼治疗失败后的患者，采用阿法替尼联合卡铂和培美曲塞诱导4周期，随后用阿法替尼联合培美曲塞维持治疗。该研究共纳入36例患者，结果显示6个月无进展生存率（6M-PFSR）为57.1%（95%Cl；39.3%-71.5%），达到了主要终点，中位PFS为8.2个月，ORR为48.6%，DCR为88.6%。尽管间质性肺炎的发生率为8%（3例），其中1例为5级，但整体而言，该治疗方式的安全性仍在可控范围内。由此可见，阿法替尼联合化疗在治疗一线奥希替尼耐药后、EGFR阳性晚期非鳞癌患者方面具有一定的潜力。另一项研究纳入了60例一线奥希替尼治疗进展后的患者，经过培美曲塞联合铂化疗和奥希替尼治疗后，患者的PR为45%（27/60），SD为37%（22/60），PD为18%（11/60）[9]为克服三代EGFR-TKI的“on-target”耐药，多种第四代EGFR-TKI已进入早期临床研究阶段，并取得了令人振奋的初步成果。在BDTX-1535临床试验中，纳入了既往接受过≤2线治疗且既往只接受过1种EGFR-TKI的EGFR非经典突变以及获得性耐药C797S突变患者。该试验的II期阶段初步结果显示，患者的初步ORR为42%[10]。其中，3例EGFR C797S突变患者在接受BDTX-1535治疗3周期后，EGFR C797S等基因变异不再被检测到，且血浆中整体ctDNA被显著清除。在SYMPHONY试验中，BLU-945单药治疗和联合奥希替尼治疗既往接受过至少1种EGFR靶向药耐药后的晚期EGFR突变NSCLC患者。结果显示，BLU-945单一疗法或联合奥希替尼均显示出临床活性的证据，在BLU-945联合奥希替尼治疗组中，10例患者达到部分缓解（PR），其中4例已确认[11]。无论是在BLU-945单药治疗还是联合治疗后15天的ctDNA检测结果中，大部分患者的外周血样中T790M和C797s（X）突变丰度均有所下降。由此可见，BDTX-1535和BLU-945对EGFR C797S具有较好的有效性。BLU-945联合奥希替尼治疗效果
尽管EGFR突变肺癌传统上对免疫治疗响应不佳，但ORIENT-31研究带来了转机。作为全球首个针对EGFR-TKI耐药后EGFR突变阳性NSCLC患者带来显著无进展生存获益的前瞻性III期研究[12]，该研究设置了试验组A（信迪利单抗联合抗血管生成药及化疗）、试验组B（信迪利单抗联合化疗）以及试验组C（单独化疗）。结果显示，三组的中位PFS分别为7.2个月、5.5个月以及4.3个月。相较于单独化疗组，免疫联合治疗组的PFS显著获益（试验组A vs 试验组C，HR=0.51,p[13]。细胞毒性药物-抗体偶联制剂（ADC）是一种新型药物，它通过连接子将可靶向肿瘤抗原的特异性单抗和具有高效细胞毒性的小分子化疗药物偶联而成，可克服多种三代EGFR-TKI耐药分子机制，在三代EGFR⁃TKI耐药患者中显示出良好的疗效和安全性。在ORCHARD研究中，TROP2靶向ADC药物Dato-DXd（DS-1062）与奥希替尼联合治疗一线奥希替尼耐药患者，取得了mPFS达11.7个月、ORR为36%的亮眼成绩[14]。作为首款靶向EGFRxHER3的双抗ADC，BL-B01D1在38例EGFR阳性NSCLC患者（其中，34例患者曾接受过三代EGFR-TKI治疗后耐药）中，整体ORR可达到63.2%。AURKA激活是奥希替尼的潜在耐药机制之一，创新疗法小分子AURKA抑制剂Alisertib可以有效控制奥希替尼耐药信号[15]。在一项单中心I期临床研究中，入组的21例患者中有10例患者仅接受过奥希替尼一线治疗，11例患者接受了至少二线治疗。结果显示，Alisertib联合奥希替尼治疗耐药患者的安全性良好，无剂量限制性毒性，整体DCR为81%，mPFS为5.5个月，mOS为23.5个月。此外，另一款AURKA抑制剂VIC-1911与奥希替尼联用的临床试验也正在进行中。临床团队分析和方案选择焦晓栋教授接下来，我向大家介绍这位患者的后续治疗经过。2024年6月，我们检测到患者存在EGFR C797S突变。6月20日患者开始接受二线易瑞沙治疗。一个月后，患者咳嗽症状明显减轻，CT显示病灶缩小，疗效评价为PR。然而，尽管患者对一代EGFR-TKI反应较为迅速，但不到3个月，症状再次出现，疗效评价为PD，PFS仅为2.5个月，这与既往报道的T790M/C797S反式突变患者的预后结果较为相似。
患者进展后，我们未再进行耐药后的基因检测。考虑到患者进展速度较快，一代、三代EGFR-TKI治疗效果均不显著，我们为其采用了培美曲塞+卡铂的化疗方案。经过2个周期的治疗后，患者病情达到PR，随后继续维持治疗直至疾病再次进展，该阶段的PFS为4个月。此后，我们尝试了力朴素+贝伐珠单抗+信迪利单抗的联合治疗模式，目前患者刚完成1个周期的治疗，但已出现局部进展。以上就是这位患者后续的治疗情况，也欢迎大家共同探讨后续的治疗方案。
柳珂教授在我看来，EGFR顺反式C797S治疗方案的选择颇有些像解数学题。对于T790M/C797S反式突变，这两个位点分别位于不同的等位基因上，三代和一代EGFR-TKI可以各负责一个位点变异。然而，顺式突变则都集中在同一个等位基因上，无论是三代还是一代EGFR-TKI都无法有效应对，这便是布格替尼联合西妥昔单抗治疗方案应运而生的背景。从机制层面剖析，一代和三代EGFR-TKI主要针对的是EGFR酪氨酸激酶，其ATP结合口袋（也称为“囊袋”）的空间构象动态变化，直接决定了药物能否与之有效结合，这本质上是突变位点与药物结合位点之间的相互作用问题。
但除了这一关键问题外，还有一些其他酶也会对EGFR-TKI的结合产生影响。在布格替尼的基础性研究中，我们发现了其联合西妥昔单抗对顺式C797S突变有效的奥秘。研究指出，在三代EGFR-TKI耐药的C797S人群中，唾液酸转移酶蛋白呈现高表达状态。而布格替尼能够通过抑制这一酶的活性，从而逆转对EGFR-TKI的耐药性，这是第一个关键点。
第二个关键点是，存在一种酪氨酸激酶受体AXL。当EGFR信号被TKI抑制时，肿瘤细胞便会通过激活AXL介导的多种分子机制，进而促进EGFR-TKI耐药。布格替尼作为一种AXL抑制剂，其作用机制与一代、三代EGFR-TKI截然不同。对于单独的EGFR C797S变异，首先，三代TKI无能为力；其次，一代TKI虽然也涉及囊袋结合问题，但未必能够成功结合。因此，针对单独的C797S变异，若能加入影响其他酶作用的抑制剂，即采用一代EGFR-TKI加布格替尼的治疗组合，或许能够取得更佳的治疗效果。
宗庆兰博士这次讨论的案例让我想起了之前看过的一个病例。那个患者最初接受奥希替尼治疗，耐药后出现单独的EGFR C797S突变，随后使用一代EGFR-TKI治疗，但进展非常快，大约3个月左右就出现了问题。此时再次进行基因检测，发现了一代或二代EGFR-TKI耐药位点EGFR T790M突变，与EGFR C797S构成了顺式变异。所以，对于本次案例中的患者，在一代EGFR-TKI治疗耐药后，如果能再次进行基因检测，明确是否有可干预的靶点，或者检测到T790M/C797S的顺式或反式突变，就能更精准地制定后续用药方案。
焦晓栋教授我们当时为什么没有再做基因检测呢？侯博之前也提到了奥希替尼耐药后的专家共识。目前我们知道EGFR耐药机制分为off-target和on-target两种，在off-target中，MET通路的临床证据相对较多。我们在临床上也曾尝试过联合使用ALK等其他驱动变异抑制剂，起初虽有一定效果，但PFS时间非常短暂。这例患者二次活检后使用一代TKI药物，PFS也只有三个月，所以后续直接选择了化疗。从专家共识来看，即使是off-target耐药机制的患者，也建议优先考虑参加临床试验，或者采用化免联合治疗。而靶向联合治疗，无论是在临床实践还是共识推荐中，其证据强度都不算高。所以当时我们没有进行基因检测。不过，经过今天的讨论，我们确实应该揭开这个谜底，看看是否又出现了EGFR T790M，是顺式还是反式突变，从而明确后续的治疗方向。
臧远胜教授总结首先，这个病例可能让大家感到困惑：患者在2021年确诊为IA期肺癌，为何复发如此之快？依据指南，IA期肺癌术后通常无需辅助治疗。从传统角度看，患者的肿瘤大小、病理类型等均未显示太多高危因素。然而，这里涉及一个目前NCCN指南TNM分期尚未提及，但已在学界引起热议的问题：非常早期的肺癌若伴有EGFR、ALK等驱动基因变异，是否应被视为高危因素？答案是肯定的。近两年，这一观点愈发受到关注，未来我们或许会将基因分型纳入术后辅助治疗的考量范畴，而不再局限于病理因素。这也解释了患者为何在2021年9月手术后，于2023年3月便迅速复发且转移严重，其复发时间可能更早，甚至早于术后1年。这提醒我们，在未来的临床实践中，不能仅依据指南认为非常早期肺癌术后无需辅助治疗。若条件允许，建议进行基因检测以明确分子分型，对于高危型患者，应考虑增加术后辅助治疗。其次，刚才侯婷博士进行了精彩的生信分析，采用针对C797X的伞式研究方法。现有数据虽能按C797X的治疗方式呈现药物疗效，但我们更倾向于开展篮子研究。例如，临床上关于布格替尼联合西妥昔单抗治疗EGFR顺式C797X突变的研究较多，而对于反式C797X突变患者的研究则较少。我们是否可以通过篮子研究，让4种C797X类型均接受布格替尼联合西妥昔单抗治疗，以确定哪种亚型更适合该联合方案？同样，我们也希望明确ORIENT-31研究模式更适合哪种类型。我们期待从现有数据中挖掘分析，以解答这些疑问。
第三，奥希替尼用药后出现单独的EGFR C797X和EGFR T790M存在，这两者是否有本质区别？我认为区别很大，未来我们需要制定不同的应对策略。对于本病例，EGFR C797S是奥希替尼的耐药位点，在没有EGFR T790M的情况下，后续继续使用奥希替尼联合治疗意义不大。但如果未来检测到EGFR T790M存在，无论是顺式还是反式，新的治疗模式最好考虑奥希替尼加量，甚至伏美替尼加量，以清除EGFR T790M。在未来细分EGFR T790M存在的情况下，化疗联合三代EGFR-TKI加量是一种可行的方案。
最后，关于这位患者下一步的治疗方向。第一，我强烈建议进行基因检测，明确耐药机制及后续可治疗的靶点。第二，关于治疗方案。我们看到患者按ORIENT-31模式治疗，但效果不佳，原因可能有两点：一是患者身体状态欠佳，免疫力不足，我们可以通过一些方式来提升其体质和免疫力；更重要且更可能的是患者肿瘤驱动因素过强。在这种情况下，我们需要找到强驱动所在。条件允许的话，可以尝试布格替尼联合西妥昔单抗治疗，这是我目前的第一倾向选择。布格替尼对多种激酶有抑制作用，而西妥昔单抗则从源头抑制EGFR。如果后续基因检测发现EGFR T790M存在，可以尝试伏美替尼加量联合西妥昔单抗治疗。四代EGFR-TKI和双抗治疗也是未来的发展方向，但四代EGFR-TKI是否完美，以及如何与化疗或其他靶向治疗配合，这都是未来需要进一步探索的方向。
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来源：医学界肿瘤频道
