摘要：距骨骨软骨损伤（OLT）是一种常见疾病，涉及距骨的关节软骨和软骨下骨，常与多种踝关节病变相关，导致诊断和治疗复杂。患者症状多样，包括疼痛、肿胀、活动受限以及交锁等机械症状。尽管非手术治疗失败后有多种手术方法（如骨髓刺激、骨软骨自体或异体移植、自体软骨细胞移植）

引言

距骨骨软骨损伤（OLT）是一种常见疾病，涉及距骨的关节软骨和软骨下骨，常与多种踝关节病变相关，导致诊断和治疗复杂。患者症状多样，包括疼痛、肿胀、活动受限以及交锁等机械症状。尽管非手术治疗失败后有多种手术方法（如骨髓刺激、骨软骨自体或异体移植、自体软骨细胞移植），但尚无统一治疗指南。由于操作简单、创伤小，关节镜下微骨折技术是治疗面积

Elias九宫格分区。

后内侧距骨穹窿骨软骨损伤。箭头示病损位于关节中心垂线后方的后内侧。

方法

回顾性分析 2010 年 1 月至 2021 年 6 月期间因后内侧距骨穹窿 OLT 行初次关节镜下微骨折患者的手术视频。根据关节镜入路方向（前侧或后侧）将患者分为两组，观察前踝关节镜组通过前内侧或前外侧入路、后踝关节镜组通过后内侧或后外侧入路是否能充分显露后内侧 OLT，并评估术中微骨折技术的可行性。

术前影像学评估、手术技术及术后护理：所有患者术前行踝关节正侧位 X 线检查，并加拍最大跖屈和背屈位 X 线片以预测关节镜下显露可行性。跖屈位片评估 OLT 前缘与穹窿前缘的距离，背屈位片判断 OLT 后缘是否超过穹窿后侧。

术前影像学评估。A. MRI 检查时患者仰卧，踝关节中立位置于线圈内，膝关节伸直；B. T2 加权矢状位图像上测量前 SLI 和后 SLI；C. 术前站立位踝关节正侧位 X 线片；D. 最大跖屈和背屈位 X 线片，预测关节镜下特定病损的显露可行性。

手术由两名医生完成，根据术者经验、SLI 及合并病变选择入路方向。患者全麻或腰麻，仰卧位（前侧入路）或俯卧位（后侧入路），大腿远端上气压止血带。前侧入路采用传统或手动牵引装置，后侧入路仅背屈位不牵引。手术步骤与传统微骨折技术相似：清除不稳定骨软骨碎片，用骨锥在软骨下骨表面间隔3-4mm钻孔。标准关节镜为 2.7 mm、30°，必要时换用 70° 镜观察极后内侧区域。术中拍摄关键步骤照片并录像。

前踝关节镜的两种牵引方式。A. 术者使用传统牵引装置站在患者后方；B. 手动牵引技术，术者向后倾斜牵引关节。

前踝关节镜手术中基于入路的后内侧距骨骨软骨损伤关节镜下可视化差异。在大多数情况下，后内侧距骨骨软骨损伤（OLT）的后缘通过前外侧入路比前内侧入路观察得更清晰。

前踝关节镜术后同期行后踝关节镜微骨折术。在4例行前踝关节镜微骨折术的患者中，由于显露受限和微骨折操作不充分，需额外行后踝关节镜手术。

后踝关节镜检查中的后踝间韧带。使用后踝关节镜处理后内侧距骨骨软骨损伤时，通常需要在内踝附着处部分切除后踝间韧带（星号所示）。

结果

共纳入 79 例患者，其中前踝关节镜组 62 例，后踝关节镜组 17 例。79.0% 的后内侧 OLT 可通过前内侧入路充分观察，93.5% 通过前外侧入路观察效果更佳。前踝关节镜组中，仅 4 例（6.5%）因显露受限导致微骨折不充分：2 例因关节间隙狭窄，即使充分牵引仍难以推进器械；另 2 例术前 MRI 显示病损位置超过胫骨穹窿后侧。后踝关节镜组所有患者均成功完成微骨折。

结论

大多数后内侧 OLT 可通过前踝关节镜成功治疗，除非合并后踝病变需处理。术前 MRI 显示病损超过胫骨穹窿后侧、关节间隙狭窄（即使充分牵引）或踝关节活动受限时，需考虑后侧入路。后踝关节镜微骨折临床效果与前侧相当，可选择性应用。

作者：吴一昇

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来源：潮流健康