摘要：2025年5月20日，《大咖风范——乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第27期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和浙江大学医学院附属第一医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由浙江大学医学院附属第一医院陈璐艳

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聚焦HER2阳性复发转移性乳腺癌病例，通过多学科深度探讨，共绘精准诊疗新路径。

2025年5月20日，《大咖风范——乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第27期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和浙江大学医学院附属第一医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由浙江大学医学院附属第一医院陈璐艳教授分享了一例HER2阳性复发转移性乳腺癌案例。两大MDT团队就这一病例展开讨论与分析，旨在促进学术交流，规范乳腺癌MDT模式，进一步推动乳腺癌诊疗领域精准化发展。

两大MDT团队

一例HER2阳性复发转移性乳腺癌病例分享

病例分享环节由浙江大学附属第一医院傅佩芬教授主持，由陈璐艳教授报告分享该病例。

54岁绝经后女性患者，既往体健，无家族史。2022年5月于外院接受右乳癌改良根治术，术后病理示右乳浸润性癌（pT1cN2M0 IIIA期），免疫组化显示ER（30%弱阳）、PR（个别弱阳）、Ki67（80%）、HER2（2+）、FISH（阳性）。术后接受EC-THP化疗（2022年5月-2022年10月）、放疗、芳香化酶抑制剂（AI）内分泌治疗及HP双靶向维持治疗。

2023年3月发现右锁骨上淋巴结肿大，病理证实为乳腺癌转移，无病生存期（DFS）仅为10个月，遂改用T-DM1治疗。2023年8月发现右锁骨上淋巴结增大，评估疾病进展（PD），无进展生存期（PFS）为5个月。

2023年9月开始卡培他滨联合吡咯替尼（X+Py）治疗，2023年11月疗效评估部分缓解（PR）。2023年12月行肺多发结节手术，病理提示原发性肺癌以及乳腺癌来源转移性肺癌，未调整治疗。2024年2月评估颈部淋巴结较前增大，加用伊尼妥单抗，但患者于2024年3月-5月自行停用治疗，肺部转移灶增多。2024年6月，患者继续使用伊尼妥单抗+卡培他滨+吡咯替尼治疗；2024年7月复查发现肺部进展，PFS为10个月。

2024年7月，患者开始使用德曲妥珠单抗（T-DXd，DS8201）。2024年12月出现颈部淋巴结继续增大，考虑PD，PFS为5个月，再次颈部淋巴结穿刺结果显示乳腺癌转移，IHC：ER（弱阳1%）、PR（-）、Ki67（70%+），HER2（2+）、FISH阳性，CPS评分：10。

因T-DXd于2025年1月开始进医保，患者经济困难，不愿放弃该用药，商议后给予T-DXd联合PD-1抑制剂特瑞普利单抗治疗。2025年2月复查显示颈部、胸壁、肺结节增多增大，评估PD，考虑患者在吡咯替尼用药期间因自行停药而出现疾病进展，治疗方案更改为吡咯替尼+艾日布林。2025年4月评估颈部以及胸壁病灶再次进展，基因检测提示PI3KCA突变，患者自行用回T-DXd+吡咯替尼，转移病灶仍持续增大。

图1. 患者的诊疗经过

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述病例进行详细的分析和深入探讨。

病理学与分子分型分析

浙江大学附属第一医院病理科李君教授详细梳理了患者的病理演变过程，患者最初外院病理显示右乳浸润性癌，HER2 2+且FISH阳性，术后多次复发转移灶的病理均证实HER2持续阳性，但雌激素受体（ER）表达从30%弱阳逐渐降至1%，孕激素受体（PR）完全丢失，Ki67指数始终处于高位。

复旦大学附属肿瘤医院病理科于宝华教授从分子分型角度分析，患者属于Luminal B型乳腺癌，兼具激素受体依赖性和HER2驱动特征。于宝华教授指出，HER2低扩增可能导致靶向治疗反应较差，结合PIK3CA基因突变，此类患者易对传统HER2靶向药物产生耐药。此外，ER低表达且PR阴性的绝经后患者，预后较单纯HER2过表达者更差。

局部治疗的争议与实施建议

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授回顾临床研究指出，寡转移灶的局部干预（如手术或立体定向放疗）在泛肿瘤中可能延长生存，但乳腺癌领域证据有限。此外有研究显示，寡转移患者在一线系统治疗稳定后接受局部处理，未显著改善总生存期。针对本例患者，他建议仅在严重压迫症状时考虑减瘤手术。

浙江大学附属第一医院放疗科严森祥教授提到当前颈部淋巴结肿大压迫重要结构，推荐采用新型放疗技术同步处理多病灶，降低周围组织损伤。但若系统治疗无法控制远处转移，局部治疗意义有限。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科马金利教授从放疗安全角度提出警示，患者初次术后辅助放疗已覆盖锁骨上区，二次放疗若需达60Gy以上，臂丛神经累积剂量将超70Gy，极可能导致不可逆神经损伤。因此，马金利教授认为除非危及生命，否则应优先系统治疗，局部放疗仅作为最后手段。

系统治疗耐药机制与策略调整

浙江大学附属第一医院肿瘤内科何梦烨教授系统梳理患者治疗史，从HP双靶、T-DM1、T-DXd到PD-1抑制剂，所有HER2靶向药物均快速耐药。HER2阳性乳腺癌虽然对抗HER2靶向治疗耐药，但是还是争夺HER2的治疗还是比单纯的化疗有生存获益。结合基因检测发现的PIK3CA突变，她推测PI3K-AKT-mTOR通路异常激活是耐药主因，建议尝试PI3K抑制剂联合靶向治疗，或探索新型ADC药物（如维迪西妥单抗）进行治疗。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授提出“保留曲妥珠单抗+强化化疗”策略，患者多线治疗后，既往将国内已上市的抗HER2药物都使用过。既往未使用紫杉类+铂类方案，可尝试白蛋白紫杉醇联合卡铂，同时保留曲妥珠单抗以激活抗体依赖性细胞毒性（ADCC）。此外，她建议完善脑部MRI排除脑转移转移，并关注抗血管生成药物的潜在价值。

综合治疗科范蕾教授指出针对HER2阳性乳腺癌耐药群体，需通过复旦分型识别耐药亚型，并推荐参与新型药物临床试验，以突破治疗瓶颈。

诊疗反思与未来方向

傅佩芬教授提到若患者初诊时接受新辅助治疗而非直接手术，或可通过疗效预测优化后续方案。针对非典型HER2阳性患者，需更早整合精准检测，以指导分层治疗。

最后，邵志敏教授进行了总结，此类病例凸显HER2阳性乳腺癌的高度异质性，未来需结合分子分型、新药研发及多学科协作，从耐药机制入手探索个体化策略，为患者争取更多治疗机会！

医学界肿瘤领域

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。

来源：顾延两性