摘要：心力衰竭（心衰）是全球范围内极具挑战的重大健康问题，其中射血分数保留的心衰（HFpEF）作为心衰的一种特殊类型，具有独特的病理生理特征。由于HFpEF异质性大、病因复杂多样，既往临床实践中HFpEF尚缺乏有效的治疗手段。
心力衰竭（心衰）是全球范围内极具挑战的重大健康问题，其中射血分数保留的心衰（HFpEF）作为心衰的一种特殊类型，具有独特的病理生理特征。由于HFpEF异质性大、病因复杂多样，既往临床实践中HFpEF尚缺乏有效的治疗手段。
作为近年来备受关注的新型药物，钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）被国内外多个权威指南推荐用于HFpEF的治疗，打开了全射血分数心衰治疗新格局。然而，其在急性心衰、心肌梗死后心衰、心脏瓣膜病等特殊临床情况下的应用仍值得深入探讨。在第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）上，我们诚邀瑞典哥德堡大学医院傅良雄教授围绕“SGLT2i在HFpEF中的应用：普适性和特殊性”这一话题分享诊疗经验和独特见解，旨在为临床实践提供更具指导性的参考，推动HFpEF治疗的规范化发展。
医脉通：HFpEF患者通常具有心肌僵硬度增加、舒张功能受损以及代谢异常等病理生理特点。SGLT2i不仅可以降低血糖，还能减轻心脏负荷、改善代谢以及降低炎症反应等。能否请您谈一谈，SGLT2i是如何针对HFpEF的病理生理特点发挥作用的？
傅良雄教授
瑞典哥德堡大学医院
SGLT2i与其他的心血管药物不同，其对HFpEF的治疗作用涉及多个作用机制，可谓既治标又治本。尽管目前HFpEF的病因和病理生理尚未完全明确，但系统性炎症和代谢异常是导致HFpEF核心病理生理机制之一。SGLT2i可以从这两个方面发挥独特的作用，可改善心肌代谢与能量供应，并能减轻炎症反应与氧化应激损伤。因此，即便HFpEF的具体作用机制尚未完全明确，但SGLT2i在HFpEF的治疗中仍展现出显著的临床获益。
医脉通：SGLT2i在HFpEF治疗领域降低心血管事件风险方面的显著效果已被DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究等证实。基于此，您如何看待SGLT2i目前在HFpEF治疗策略中的地位？
傅良雄教授
瑞典哥德堡大学医院
HFpEF的发病机制复杂，涉及多种病因和病理生理过程，而SGLT2i凭借其多重作用机制能够覆盖这些关键环节，从治标到治本为患者提供综合治疗。此外，SGLT2i与血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、其他的神经内分泌抑制剂以及利尿剂等其他心血管药物之间有一定的协同作用，目前也尚未发现其与其他的心血管药物存在拮抗作用。因此，SGLT2i具有良好的安全性。并且，SGLT2i并非新药，其在糖尿病领域已应用多年，安全性得到广泛的认可。目前只是扩大了其适应症，进一步巩固了其在心血管领域的应用价值。再者，与其他的心血管药物相比，SGLT2i无需滴定，单一剂量即可发挥疗效，且对心率和血压影响较小，适用于广泛的HFpEF患者群体。
在HFpEF治疗策略中，SGLT2i是目前唯一获得I类推荐A类证据的药物，因此，它应当作为HFpEF的首选或一线治疗药物。而其他心血管药物，例如醛固酮受体拮抗剂（MRA）、ARNI等没有I类推荐A类证据。因此，SGLT2i是HFpEF治疗史上具有里程碑式的治疗药物，其在HFpEF治疗中的重要地位不容置疑。
医脉通：SGLT2i在一些特殊临床场景下的应用逐渐受到关注，如急性心衰和急性心肌梗死（AMI）后患者。在这些相对复杂的临床背景下，您认为SGLT2i展现出的耐受性和潜在临床益处对临床实践有何启示？
傅良雄教授
瑞典哥德堡大学医院
这是一个非常有趣且值得深入探讨的话题：SGLT2i是否适合于所有的HFpEF患者。从科学严谨的角度来看，大型随机对照研究通常会设定一系列的患者排除标准。例如急性心衰、急性心梗、肥厚型心肌病、淀粉样变心肌病、瓣膜性心肌病等往往被排除在外。但SGLT2i已在临床应用多年，积累了丰富的临床数据，近年来众多小型研究开始关注这些被排除的心血管疾病亚组患者。
以急性心衰为例，EMPULSE研究证明SGLT2i在急性心衰患者中的应用安全且有效；在主动脉狭窄的患者中，达格列净也显示出良好的疗效。然而，急性心梗后心衰的情况相对复杂。目前有两大相关研究：EMPACT-MI研究使用恩格列净，主要结果为阴性；DAPA-MI研究使用达格列净，结果为阳性。前者采用的是硬终点，后者采用的是软终点。因此，对于这两项研究结果的解读，可谓仁者见仁、智者见智。
从我的角度来看，关键在于我们如何审视问题。如果从不同的危险分层角度来看，这两个临床研究实际上互为补充。但至少有一点非常明确：在急性心梗的患者中，使用SGLT2i是安全的，这一点至关重要。除此以外，对于低危患者，SGLT2i可能改善心肌代谢，减少新发糖尿病的风险。对于中高危的心梗患者，SGLT2i可能降低心衰再住院的发生率。从整体的循证医学证据的角度来看，我们应当尽早为急性心梗的患者使用SGLT2i。需要指出的是，急性心梗和高血压是心衰的主要病因，约占75%。如果急性心梗的患者早期使用SGLT2i，或许可以从源头上来阻断心衰的发生和发展，对于临床实践中心衰的防治具有重要的临床意义。
医脉通：目前，SGLT2i被国内外多个重要指南高级别推荐，打开了全射血分数心衰治疗新格局。有观点认为，建议尽早启动SGLT2i，以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量。在心衰新四联药物的实际应用中，您又如何考虑SGLT2i的使用时机和使用顺序，从而最大化患者获益？
傅良雄教授
瑞典哥德堡大学医院
在当前心衰的治疗过程中，我们强调应优化指南指导的药物治疗（GDMT），建议早期使用、早期滴定。尽管“早使用、早获益”已成为共识，但在GDMT的四大类药物中，SGLT2i应当被优先考虑作为起始治疗药物。理由如下：首先，SGLT2i无需滴定；其次，SGLT2i不影响心率，对血压影响也较小。此外，优先使用SGLT2i还有可能为其他心衰药物的快速滴定创造更有利、更便利的条件。综上所述，基于SGLT2i本身的优势，以及为了快速滴定其他的心衰药物，均建议优先使用SGLT2i。
专家简介
傅良雄(Michael Fu)教授
MD, PhD, FESC
瑞典哥德堡大学 Chair教授，哥德堡大学医院主任医师，哥德堡大学6 年制本科生内科学教学负责人，哥德堡大学心血管教学教研组组长，瑞典西特兰行政区心衰管理指导小组组长，瑞典心血管协会心衰工作组核心成员，瑞典全国心衰中心登记选举委员会主席
参与多项大型临床研究 PARADIGM-HF, PROTECT, EMPEROR-HFrEF, EMPEROR-HFpEF, EMPULSE, STEP-HFpEF-DM, SPIRRIT-HFpEF, and Principal Investtgator for OPTIMIZE-HFPEF, AWARE-HF and OPRA-HF
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来源：健康热线360
