摘要：美国塔夫茨大学卡明斯兽医学院动物医院接诊了一只3岁9 kg的已绝育的雌性粗毛腊肠犬，就诊原因是急性呼吸困难。临床症状始于3周前，包括轻度的呼吸道症状（咳嗽、打喷嚏、流浆液性鼻涕）、发热（39.4 °C；参考范围 37.5 °C-39.2°C）、嗜睡和厌食。
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Jenise J. Carter BS
Nathan R. Biedak DVM
Alice Levy DMV, DECVDI
Alexandra Allen DVM
Agustina Anson Fernandez DVM, PhD, DECVDI
Amy F. Sato DVM, DACVR
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01
病史和治疗史
美国塔夫茨大学卡明斯兽医学院动物医院接诊了一只3岁9 kg的已绝育的雌性粗毛腊肠犬，就诊原因是急性呼吸困难。临床症状始于3周前，包括轻度的呼吸道症状（咳嗽、打喷嚏、流浆液性鼻涕）、发热（39.4 °C；参考范围 37.5 °C-39.2°C）、嗜睡和厌食。
初诊经过：
此前初诊兽医对动物进行了为期5天的 多西环素治疗。治疗后临床症状持续存在，初诊兽医选择全血细胞计数，结果显示 白细胞轻度增多（17.2 X 103 WBCs/μL；参考范围：4.0-15.5 X 103 WBCs/μL）， 中性粒细胞轻度增多（绝对值：11.86 X 103 个/μL；参考范围：2.0-10.6 X 103 个/μL）， 无杆状中性粒细胞。 基线血清生化检查无异常。
然后停用多西环素，注射 类固醇，并开始使用 头孢泊肟。动物仍然嗜睡，不久后出现了胃肠道症状（呕吐和稀便）。腹部X线无异常，动物开始使用 卡洛芬和益生菌。几天后，动物因渐进性嗜睡而复诊，接受 皮下补液和头孢维星注射治疗。测量动物的基础皮质醇，结果正常（1.7 μg/dL；参考范围：1.0-5.0 μg/dL）。随后，患犬开始出现浅而清晰的呼吸及呼吸急促的症状。动物接种了最新的核心疫苗，并使用了弗雷拉纳（fluralaner）来预防跳蚤和蜱虫。
动物住在美国马萨诸塞州西部，最近曾前往新罕布什尔州和佛蒙特州交界处。
病情发展：
临床症状随后发展为 急性呼吸窘迫，表现为不停地喘气、呼吸急促、呼吸困难和坐立不安。在被送往塔夫茨医院时，该犬表现为警觉、反应灵敏和焦虑。直肠温度（37.7 °C；参考范围：37.5-39.2 °C）和脉搏（110次/min；参考范围：70-120次/min）均在正常范围内。呼吸频率（140 次/min；参考范围：18-34 次/min）明显加快，呼吸短促、浅快，颈部伸展。动物主观脱水
胸部创伤超声聚焦评估（TFAST），结果显示动物双侧胸膜呈现弥漫的合并B-line，无胸膜或心包积液，左心房与主动脉比值正常，为1:1（参考范围：正常＜1.7）。动物住院后接受了进一步的稳定治疗和诊断，包括三方位的胸部X线检查（图 1）。
图1：患犬右侧位（A）和腹背位（B）X 线。
02
X 线检查结果和解释
胸部X线显示无数小而圆、软组织透明度的肺部病灶散布在所有肺叶中（图 2）。 这些发现符合严重的弥散性小结节性/粟粒性间质型至肺泡型。其余胸部结构和肌肉骨骼结构正常。
图2：右侧位尾背侧肺野的放大图像。请注意，无数小而圆的肺部病灶均匀地分布在每个肺叶中（箭头）。
弥散性小结节性肺型的鉴别诊断包括感染，如真菌性肺炎（酵母菌病、肺囊虫病）或血源性细菌性肺炎，以及非感染性炎症，如尘肺（因吸入石棉或二氧化硅等微粒物质导致的间质性肺病）。考虑到动物年龄较小，弥散性肺淋巴瘤或转移性肿瘤（如血管肉瘤）的可能性较低。
03
治疗和预后
采取 支气管肺泡灌洗，细胞学检查发现了中性粒细胞/巨噬细胞炎症的证据，以及许多数量不等（从小到大）的小球形结构聚集成更大的球形聚集体。最初怀疑为肺囊虫。随后对肺部进行了细针穿刺，结果也发现了类似的球形聚集体。 用高二氏乌洛托品银染色进行特殊染色后，发现其中有许多大而圆的宽基出芽的酵母菌，因此诊断为酵母菌病。
确诊后，医生给动物 吸入高流量鼻氧（28 L/min，100%吸入氧；33 °C），并开始使用 伊曲康唑（10 mg/kg，静脉注射，q24 h）、 地塞米松磷酸钠（1 mg/kg，IV，q24 h）、 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）（15 mg/kg，IV，q8 h）和液体疗法。动物对治疗有短暂反应，但随后病情复发。由于呼吸困难加剧，住院1天后，动物主人选择安乐死。
讨论与总结
酵母菌病是一种全身性真菌病，由感染酵母菌引起，酵母菌是美国中西部和东南部地区，特别是俄亥俄河和密西西比河流域的地方病。但最近该地方病流行区域以外的地区，发病率也有所上升。这些地区记录在案的人类病例也有所增加。酵母菌病主要发生于年轻的大型犬（拉布拉多寻回猎犬和金毛寻回猎犬）。
酵母菌的孢子存在于土壤中，被宿主吸入后会致病。一旦进入肺部，酵母菌就会定植，导致程度不同的局部呼吸道疾病。它可以通过淋巴系统传播到淋巴结、眼睛、骨骼、大脑、脑膜、肾脏、肝脏、脾脏、心脏或皮肤。播散性酵母菌病的临床表现可能是非特异性的，而且因所涉及的器官系统而异。
根据以往的病例， 85%的酵母菌病患犬会累及肺部。并表现出咳嗽、呼吸频率加快和肺音增强等临床症状。因此，将正位的胸部X线检查作为初步诊断步骤是有用的。 X线片上，肺酵母菌病通常被描述为弥散性小结节性或粟粒性肺型，就像我们的动物一样。其他真菌感染、弥散性肿瘤（如淋巴瘤或转移性血管肉瘤）或尘肺（因吸入微粒物质（如石棉）而引起的间质性肺病）也可表现为这种症状。虽然肺酵母菌病的 "经典 "影像学表现是小结节性/粟粒性间质型，但最近一项研究发现仅有 51/125 例动物（40.8%）表现为弥漫性结节性间质型肺病。半数动物（66/125 [50.3%]）具有肺泡型或肺部肿块，可能被误诊为其他病因，如大叶性肺炎或原发性肺肿瘤。
为避免做出错误诊断，细胞学或组织学等诊断检查非常有用。细胞学检查样本可从皮肤病变、淋巴结、经气管抽吸、支气管肺泡灌洗液或经胸腔肺部抽吸物中获得。由于酵母菌经常引起犬间质性肺病，经气管抽吸的敏感性较低（50-69%）。在本病例中，肺细针穿刺的敏感性较高，达到80%。如果病程较长，血清学检查也可作为辅助确诊检查。在酵母菌病早期感染时，抗体滴度通常为阴性，从而导致琼脂凝胶免疫扩散试验结果呈假阴性。
在这个特殊病例中，动物最近曾前往新罕布什尔州与佛蒙特州交界处，那里是酵母菌病流行地区。考虑到动物的旅行史、对多种抗生素无反应的呼吸道临床症状、典型的影像学检查结果以及阳性的细胞学检查结果，最终确诊为肺酵母菌病。如果能及早诊断出酵母菌病并立即开始治疗，动物的预后良好，可完全康复。如果肺部疾病严重（如本病例所示）或疾病扩散到脑部，预后会明显变差。肺叶受累超过4个的犬存活率会下降。由于伊曲康唑口服给药方便且不良反应较少，因此是治疗酵母菌病的首选药物，剂量为 5 mg/kg，每天一次，持续至少4 -6个月。
由于酵母菌病的影像学表现多种多样，经气管冲洗和支气管肺泡灌洗等诊断性检查的敏感性较低，而且酵母菌病能够传播并引起非特异性临床症状，因此建立酵母菌病的确诊是一项挑战。本病例强调了利用完整的病史（包括对既往药物的反应和旅行史）、全面的体格检查、典型的放射学检查结果以及支气管肺泡灌洗和/或细针穿刺的细胞学检查来提高准确并且及时诊断酵母菌病的重要性。在大多数病例，旅行史和临床症状足以将酵母菌病作为一个可能的鉴别诊断。在胸部X线片上看到了肺粟粒样间质型，因此高度怀疑是真菌炎症。很明显，X线是一种重要的初步诊断工具，可以改善病例管理和这些复杂病例的预后。
来源：慧哥可真酷
