摘要：在重症患者中确定最佳中心静脉压（CVP）是一个复杂的多因素过程，需要整合静态和动态血流动力学评估，并仔细考虑患者特定变量，而非遵循统一的数值目标。原则上，CVP 反映中心静脉的压力（通常在上腔静脉靠近右心房处测量），并间接评估右心室前负荷和血管内容量状态。然而

怎么确定最合适中心静脉压？

重症医学

在重症患者中确定最佳中心静脉压（CVP）是一个复杂的多因素过程，需要整合静态和动态血流动力学评估，并仔细考虑患者特定变量，而非遵循统一的数值目标。原则上，CVP 反映中心静脉的压力（通常在上腔静脉靠近右心房处测量），并间接评估右心室前负荷和血管内容量状态。然而，数十年的临床实践中，大量研究已突显将 CVP 作为指导液体治疗的唯一目标存在根本局限性，因其易受心脏顺应性、胸腔内压力、静脉容量及测量技术等因素影响。

最初针对特定 CVP 值的治疗理念主要源于早期目标导向治疗（EGDT）方案，该方案建议将机械通气患者的 CVP 维持在预设范围（如 8-12 mmHg），以在感染性休克早期优化前负荷和组织灌注。但后续研究表明，静态 CVP 测量值与真实血管内容量仅弱相关，且无法一致预测液体反应性。液体冲击期间观察到的 CVP 动态波动及心输出量变化提示，临床医生应结合其他动态血流动力学指标解读 CVP 趋势，而非将其作为孤立目标。

因此，确定最佳 CVP 需要采用综合方法，将 CVP 测量与患者临床背景及液体反应性的动态测试相结合。这些测试包括被动抬腿试验（PLR）、脉压变异度（PPV）、每搏输出量变异度（SVV）和呼气末阻断（EEO）试验等。例如，被动抬腿试验可短暂增加静脉回流，若随后每搏输出量增加，则提示患者存在液体反应性。依赖此类动态参数有助于避免液体超负荷和有害的复苏不足，后者与急性肾损伤（AKI）和重症监护病房（ICU）住院时间延长等不良结局相关。

必须认识到，“最佳” CVP 的概念并非适用于所有患者的通用数值目标，而是应基于多种因素个体化设定，包括患者的基础心脏功能、肺部病变的存在、胸腔内压力（受机械通气设置如呼气末正压（PEEP）的影响），以及脓毒症、创伤或大手术等持续临床状况。例如，在某些感染性休克方案中，将 CVP 维持在 “常规” 8-12 cm H₂O 范围作为标准，但该值未必反映所有患者的液体反应性，若孤立使用可能导致不适当的液体输注。同样，在肝胆手术中，以低 CVP（

多项临床试验通过比较基于 CVP 的策略与整合动态指标的策略，探索了指导液体管理的各种方法。例如，某项研究将使用有创 CVP 监测的早期目标导向治疗与食管多普勒监测引导的微创血流动力学方案进行了比较。尽管死亡率结果相似，但研究强调仅基于 CVP 的有创方法受限于有创性和测量误差的可能性，因此需要结合动态测量的替代方法。其他试验也表明，液体管理算法受益于纳入额外的血流动力学参数（如心指数、每搏输出量指数、脉压变异度），而非仅依赖 CVP 目标。

系统评价进一步支持对 CVP 局限性的认识，这些评价将静态 CVP 测量与动态指标进行了比较。Eskesen 等人进行了一项涉及 51 项研究和 1148 例患者数据集的系统评价，表明基线 CVP 值预测液体反应性的价值较差。他们的分析显示，液体反应者和无反应者的基线 CVP 值存在显著重叠。这一发现支持不应孤立使用 CVP 的观点，并强调需要血流动力学评估的综合方法。

除上述动态指标外，新兴证据还将 CVP 升高与不良结局（尤其是 AKI 的发生）相关联。多项临床研究已确定，持续高 CVP（通常定义为持续高于 10-12 mmHg）与静脉充血增加和肾灌注受损相关，进而可能增加急性肾损伤的风险。在这些情况下，最佳 CVP 应足够低以防止静脉充血并维持足够的肾灌注，同时足够高以确保心输出量所需的前负荷。这种微妙的平衡需要持续监测，并根据液体冲击和其他治疗干预措施进行频繁重新评估。

还需考虑患者在整个病程中的临床轨迹可能需要调整目标 CVP 范围。例如，在早期复苏阶段，相对较低的 CVP 可能是可接受的，甚至有助于识别可能通过液体输注增加心输出量的患者。相反，一旦患者血流动力学状态稳定，注意力应转向去复苏和防止液体超负荷 —— 在此过程中，避免持续升高的 CVP 至关重要，因为高 CVP 与液体平衡增加、机械通气时间延长和器官功能障碍等并发症相关。

将 CVP 测量与其他指标（如平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）和乳酸水平）相结合，可更全面地评估组织灌注和氧输送。这些参数同时趋势化时，可揭示 CVP 升高是由于真实容量超负荷，还是潜在心脏功能障碍或胸腔内压力增加的表现。例如，感染性休克患者的早期目标导向治疗方案历来将 CVP 目标与 ScvO₂和乳酸清除目标相结合，以优化组织氧合。但后续研究（包括大型随机试验）表明，仅针对这些固定 CVP 值未必转化为生存率改善或更好的临床结局，除非与其他动态和代谢参数结合解读。

在现代临床实践中，确定最佳 CVP 涉及个性化和迭代过程。首先，临床医生必须使用标准化技术准确测量 CVP，确保换能器正确归零和患者在静脉静压轴处的体位，以最大限度减少测量误差。接下来，基线 CVP 测量应与详细的临床检查和其他血流动力学数据一起记录。基线 CVP 极低（如低于 6-8 mmHg）的患者更可能存在液体反应性，若存在其他低灌注指标（如少尿或乳酸升高），可能受益于液体输注。

一旦开始输液，连续或频繁重新测量 CVP 以评估趋势至关重要，而不是仅依赖单一瞬时值。CVP 对液体冲击的反应虽然本身作为反应性预测指标并不可靠，但可与心输出量的同时变化结合解读。例如，若液体冲击导致心输出量显著增加而 CVP 仅适度升高，这可能表明患者处于 Frank-Starling 曲线的上升支，可能进一步受益于液体复苏。相反，CVP 大幅升高而心输出量无相应增加表明额外液体可能有害，增加静脉充血和随后器官功能障碍（如 AKI）的风险。

动态操作进一步完善了这种方法。被动抬腿（PLR）试验就是一个很好的例子，因为它以可逆方式短暂增加前负荷。正确执行时，PLR 可模拟液体冲击的效果而无需额外输液。若观察到阳性 PLR 试验（以心输出量或每搏输出量至少增加 10-15% 为特征），则提示液体反应性。尽管 PLR 不直接产生 CVP 值，但它通过识别增加前负荷可能改善心脏性能的患者来补充静态 CVP 测量。

在许多临床环境中，技术的发展使 CVP 数据能够与测量动态指标的先进血流动力学监测仪集成。基于脉搏轮廓分析、经肺热稀释或食管多普勒监测的设备可连续评估每搏输出量和脉压变异的动态变化。这些技术可提供患者容量状态的更全面图景。例如，在感染性休克或大型肿瘤手术的管理中，将 CVP 测量与每搏输出量变异（SVV）或脉压变异（PPV）等动态参数相结合，可制定更个性化的液体管理策略，避免复苏不足的陷阱和液体超负荷的风险。

接受大手术或处于术后即刻的患者在液体管理方面往往面临独特挑战。在这些人群中，实现足够组织灌注与防止静脉压过高之间的平衡尤为微妙。例如，在肝胆手术中，以低 CVP（

还必须考虑机械通气和呼气末正压（PEEP）对 CVP 测量的影响。在机械通气患者中，胸腔内压力人为升高，这反过来可能导致更高的 CVP 读数，其未必反映真实前负荷。因此，当患者接受机械通气时，需要对 CVP 值进行调整或仔细解读，在这些条件下，液体反应性的替代或辅助评估可能更可靠。

此外，最佳 CVP 并非静态目标，而是基于患者不断变化的临床状况随时间调整的目标。在初始复苏阶段，较低的 CVP 可能有助于区分液体反应性患者并指导液体推注。后来，随着患者稳定，重点转向防止液体超负荷，维持不过高的 CVP 对最小化器官功能障碍（尤其是肾损伤）风险变得更加重要。多项研究的证据表明，随时间推移的 CVP 趋势（连同 MAP、乳酸水平和尿量等其他指标）提供了更好的临床图景，应推动治疗决策，而非依赖孤立测量。

使用 CVP 进行风险分层也在识别 AKI 等不良结局风险较高的患者中发挥作用。几项观察性研究表明，持续升高的 CVP 值与各种患者群体（包括感染性休克患者和接受心脏手术的患者）发生 AKI 的风险增加独立相关。在这些情况下，临床医生应通过调节液体输注和在适当情况下采用早期去复苏策略，避免 CVP 持续升高。此类策略可能包括在表现出液体超负荷迹象的患者中进行利尿剂治疗或超滤，同时注意避免损害整体血流动力学。

除了监测 CVP 本身，来自动态液体反应性测试的指导有助于滴定液体输注，以实现所需的血流动力学效果，而不会将 CVP 推至有害阈值以上。比较 CVP 指导治疗与纳入动态测量算法的研究一致发现，后者提供了更好的液体管理，因为它根据个体的反应调整液体给药的量和时间，而非依赖预定义的静态目标。这些发现支持将 CVP 作为多方面决策过程的组成部分，而非液体治疗的唯一决定因素的范式。

总结当前确定最佳 CVP 的最佳实践，建议采取以下步骤：

准确测量和标准化：必须使用标准化程序测量 CVP，包括换能器的正确归零、患者在静脉静压轴处的正确定位，以及维持封闭监测系统以避免不准确。技术的一致性对于可靠的趋势分析至关重要。

与动态液体反应性测试相结合：临床医生不应仅依赖基线 CVP 值，而应采用被动抬腿、脉压变异度和每搏输出量变异度等动态测试，这些测试提供了关于患者在 Frank-Starling 曲线上位置的功能信息。这些测试有助于确定进一步的液体输注是否会显著增加心输出量。

临床情境化：CVP 的解读应与其他临床参数（包括 MAP、ScvO₂、尿量、乳酸水平和心输出量趋势）相结合。CVP 低并伴有组织低灌注迹象的患者可能受益于液体治疗，而心输出量差时 CVP 高或升高表明液体输注可能有害。

随时间个体化：最佳 CVP 目标在危重病过程中有所不同。在休克管理早期，相对较低的 CVP 可能有助于识别液体反应者，而在治疗过程后期，防止持续高 CVP（可能导致器官充血和 AKI）成为优先事项。因此，临床医生应在患者病程中反复重新评估 CVP 和其他血流动力学指标。

考虑患者特定因素：“最佳” CVP 受并存疾病（如心脏功能障碍、肺动脉高压、机械通气的影响）和手术因素的影响。例如，在接受肝脏手术的患者中，维持低 CVP 有助于减少术中出血，而在脓毒症患者中，CVP 过低可能提示前负荷不足和复苏不足的风险。针对特定患者群体制定目标至关重要。

避免过度依赖单一参数阈值：尽管某些协议使用特定数值目标（如 8-12 mmHg），但越来越多的证据表明这些固定值过于简单化。相反，CVP 应被视为更大血流动力学拼图中的一个组成部分，并应与动态和系列评估结合使用。

监测不良反应：CVP 升高与 AKI 和发病率增加等并发症相关。因此，临床医生应监测静脉充血迹象，并采取纠正措施以降低液体超负荷风险，如调整液体输注或启动去复苏措施。

总之，确定最佳 CVP 并非通过瞄准单一静态数值实现，而是通过动态、个体化和迭代的过程实现，该过程整合了标准化测量技术、动态液体反应性测试和全面的临床评估。目标不是 “达到” 特定的 CVP 值，而是将 CVP 作为众多指导之一，以优化前负荷、维持足够的组织灌注，并最小化液体超负荷和血容量不足相关的风险。这种多方面的方法最终旨在通过根据重症患者复杂且不断变化的血流动力学状态调整液体管理策略来改善患者结局。

尽管现代血流动力学监测技术现在提供了与静态 CVP 测量相比具有更优预测能力的动态指标，但 CVP 仍然是有用的辅助手段，尤其是在这些其他方法不可用或需要结合更广泛的临床情况进行解读时。正在进行的研究和新兴技术有一天可能提供更精确和非侵入性的方法来评估血管内容量和液体反应性，但目前，最佳 CVP 的确定需要平衡的多参数策略，充分利用传统和动态监测工具。

因此，给定患者的最佳 CVP 应被视为个性化目标，反映心脏前负荷、心肌功能和静脉充血风险之间的微妙相互作用，并根据液体冲击期间观察到的动态变化和重症监护管理的连续过程进行仔细调整。

总之，确定最佳中心静脉压涉及：
・确保准确和一致的测量技术，
・与 CVP 一起使用动态评估（如 PLR、PPV、SVV），
・结合其他血流动力学和代谢指标对 CVP 值进行情境化，
・基于患者特定临床情况和治疗阶段个体化目标，
・持续监测趋势而非依赖单一静态值，以及
・调整液体治疗以平衡改善心输出量的益处与静脉充血和器官功能障碍的风险。

这种多方面和个体化的方法对于在从脓毒症到大型手术的各种临床场景中优化患者结局至关重要，并强调尽管 CVP 是重症监护实践中的既定指标，但其最佳应用在于与更广泛的动态血流动力学评估策略相结合。

来源：重症医学