摘要：2023年3月3日，7:50患者如厕时出现 晕厥 、血压测不出，医生给予补液治疗；8:32患者由普外科被推入重症医学科，并且有点头样呼吸，心率30次／分，医生给予 机械通气 和 输血 。
最好的避免纠纷方法，就是获得比较好的治疗效果，没有损害就没有赔偿。
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
如果患者出现术后出血，那么是手术造成的，还是自发性血管破裂导致的？
答案并不重要。但对于医生来说，存在一个残酷的事实，那就是——只要患者在手术后死亡，都不排除与手术有关。
案件回顾
患者老年女性，以“发现胆囊结石10余年，间断上腹胀半年”入住当地医院普外科。
2023年2月2日，腹部彩超结果提示“肝外胆管扩张”，医生考虑是胆囊充满型结石，入院诊断为“胆囊结石”。
2023年3月1日，患者于全麻下行“ 腹腔镜 下胆囊切除术”，术后医生给予抗感染、补液治疗。
2023年3月3日，7:50患者如厕时出现 晕厥 、血压测不出，医生给予补液治疗；8:32患者由普外科被推入重症医学科，并且有点头样呼吸，心率30次／分，医生给予 机械通气 和 输血 。
2023年3月3日，11:53患者行“腹腔干动脉造影＋左右髂外动脉造影＋肠系膜上、下动脉造影＋左髂外动脉支架植入术”，后经止血，输血、血浆，积极抢救治疗，患者于当日17:25宣告死亡。
出院医嘱：死亡出院。出院诊断：1.失血性 休克 ；2.左髂外动脉破裂；3.腹腔积血；4.胆囊结石伴 胆囊炎 。
患者死亡后，家属认为医方诊疗行为存在过错，诉至法院，要求赔偿各项损失78万余元。
案例鉴定
法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见为医方在诊疗过程中存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等-主要为宜。
另外，鉴定意见书分析意见指出：
1.关于损害后果的结论为：（1）胆囊切除术后发生失血性休克的可能性大；（2）单纯的髂外动脉小分支出血不会产生上述后果，考虑患者应存在比较大的血管损伤，并因血管破裂出血引发失血性休克。
2.对医方诊疗行为的评价为：
（1）医方在术前与患方签署《手术同意书》，尽到了必要的告知义务，但《手术意见书》中的部分条款与患者病情不相符，其告知内容缺乏针对性，存在缺陷。
（2）患者术后不足两日，腹腔内快速出现大量不凝血，分析原因可能为医方在手术时手术器械操作引起大血管不全损伤，并随着病情进展、压力变化等因素导致大血管破裂出血，引发失血性休克，医方的上述诊疗行为存在不足。
（3）医方的手术时机选择存在一定的延误，手术开始时间距离患者出现症状时间大于4个小时，且依据现有资料，不能排除门静脉、下腔静脉等大的静脉血管损伤，仅对动脉血管进行检查、处理，存在一定的局限性，其手术方式的选择欠妥。
综上，推断医方在手术操作过程中造成患者大血管损伤、出血，后未能及时止血，延误病情，从而引发损害后果。所以，认为医方的上述过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等-主要为宜。
医方请专家辅助人出庭对鉴定结论提出质询，肝胆外科专家质疑静脉损伤理论违反解剖常识（门静脉出血量应更大，下腔静脉极难损伤），介入科专家指出DSA明确显示左髂外动脉小分支破裂为出血点。
对于专家辅助人指出患者为自发性出血的质疑，鉴定人进行回复：患者腹腔大血管损伤是客观存在的，无论是哪根血管的损伤都不影响对医方诊疗行为的评价。患者造影显示的是一个小分支，直径很小，根据休克指数推测出血量超1500毫升，如果真的是在腹部沟区形成1500毫升那么大的血肿，患者不至于没有任何的表现，而且医方的护理记录也没有提出患者出现任何的异常，可以否定医方说的髂外小分支破裂形成血肿，并因血肿的破裂产生失血性休克这一观点。
最终，法院采纳鉴定意见，判令医院承担50%赔偿责任，赔偿总额共计44.9万余元。
患者在术后短时间内死亡，医生是不是都要赔偿？
对于这个问题，答案应该是大部分案件都要赔偿。
在司法实践中，我们可以见到两个免责条款，第一个是危重症抢救中实施手术，第二个是围术期患者出现无法预见或完全避免意外事件，虽经医方积极按照规范进行抢救也未能挽救生命。
当然，这两个免责条款并不是可以完全规避责任，但至少可以将责任比例降至轻微责任（10%左右的赔偿责任）。只有在诊疗过程中无过错，或轻微过错与最终损害后果无因果关系时，医方才有可能没有责任。
患者术后死亡多与术后并发症或心血管意外相关，而法医（鉴定人）在对医方诊疗行为进行评价时会从术后观察、治疗、护理、并发症早期诊断、处理并发症的规范性、抢救措施的及时性等各个方面进行评价。
从本案的审理细节中可以看出，医方对于患者的术后监护观察是不到位的。患者在术后不足48小时就停止了心电监护，而腹腔镜术后24至72小时是出血并发症高峰窗口期，如果对于患者风险预判不足，护理不到位，观察不到位，很容易错失早期发现血压下降、心率增快等出血征兆的黄金时间。
另外，在患者出现休克、腹部巨大包块，被确诊为腹腔内出血后，患者抢救过程存在过错——手术时机延误。一般来说，对活动性大出血患者，抗休克治疗与止血手术必须同步推进，长时间依赖药物维持血压，未启动紧急止血机制（如开腹手术），会导致患者在4个小时内出血。
对于本案，医方在实施腹腔镜手术后，短时间内就出现患者大出血死亡的情况，通常很难以自发性出血来解释。另外，出血发生后的抢救不利，通常也会增加医方的赔偿责任。
外科是医疗诉讼的重灾区，其原因就是一旦手术后患者出现严重损害，家属通常会寻求法律途径索取赔偿，而鉴定过程中通常会发现医方存在或轻或重的“过错”。在没有尸检结果的情况下，通常会推定过错与损害后果之间存在一定因果关系，而导致医方承担赔偿责任。
临床医务人员应采取哪些风险规避策略？
针对案件中的各种过错，笔者认为临床医务人员应该有以下注意事项：
1.术前准备与告知
（1）全面评估病情：在术前对患者的病情进行细致深入的评估，包括病史、体格检查、各项辅助检查等，充分了解患者的整体状况及可能存在的风险因素，为手术方案的制定提供准确依据。
（2）详细告知风险：在术前告知患者及家属手术可能出现的风险和并发症时，应充分结合患者的具体病情，详细说明各种风险发生的可能性、危害程度及应对措施，避免使用过于笼统的条款，确保患者及家属能够充分理解并做出自主决策。
2.术中操作规范
（1）熟练掌握手术技巧：医务人员应不断加强自身业务学习，熟练掌握各类手术的操作技巧，尤其是在涉及重要脏器和大血管的手术中，要格外谨慎，精准操作，尽量避免对周围组织和血管的损伤。
（2）做好血管保护：在手术过程中，要注意对大血管的识别和保护，合理使用手术器械，避免过度牵拉、撕扯等操作，对于可能损伤到血管的操作步骤，要提前采取预防措施，如使用止血材料、血管夹等，确保手术过程中的出血风险降至最低。在使用电刀时需要遵守能量器械安全准则，注意距血管>5mm方可电凝，避免在胆囊床“盲目烧灼”。
3.术后观察与护理
（1）加强巡视与监测：术后应加强对患者的巡视和生命体征监测，密切观察患者的 意识状态 、血压、 脉搏 、呼吸、血氧饱和度等指标变化，以便及时发现异常情况。同时，要注意观察患者的伤口敷料有无渗血、渗液， 引流管 中引流液的颜色、性质和量等，及时发现术后出血等并发症的早期迹象。
（2）及时处理异常：一旦发现患者出现异常情况，如血压下降、心率加快、引流液量增多且颜色鲜红等，应立即进行评估和处理，迅速采取有效的止血、输血、补液等措施，防止病情进一步恶化。
4.应急处置能力提升
（1）制定完善应急预案：医院应制定各类应急预案，包括术中大出血、术后出血、失血性休克等紧急情况的应急预案，并定期组织医务人员进行培训和演练，使医务人员熟悉应急处置流程，提高应对突发事件的能力。
（2）强化团队协作：在紧急情况下，医务人员之间应密切配合，发挥各自的专业优势，形成高效的救治团队。同时，要保持与相关科室的沟通协作，如检验科、输血科、介入科等，确保患者能够得到及时、全面的救治。
5.沟通与记录
（1）加强沟通交流：医务人员应与患者及家属保持良好的沟通，及时向他们反馈患者的病情变化、治疗进展及预后情况，解答他们的疑问和担忧，取得患者的信任和配合。
（2）规范医疗文书书写：医疗文书是记录患者病情和诊疗过程的重要资料，医务人员应严格按照规范书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时，避免出现错漏或描述不清的情况，为医疗纠纷的预防和处理提供有力的证据支持。
6.尸检建议
在患者死亡原因不明的情况下，医务人员应积极向患者家属说明尸检的重要性，争取家属的理解和同意，及时进行尸检，明确死亡原因，以便准确判定医疗行为与患者死亡之间的因果关系，为医疗纠纷的妥善解决提供科学依据。
手术要做好，围手术期管理也少不了。
其实，最好的避免纠纷方法，就是获得比较好的治疗效果，没有损害就没有赔偿。
但，往往会事与愿违。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：中国法院裁判文书网
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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来源：幻影爱微笑
