摘要：想象一下，一阵咳嗽纠缠不休。它不是喉咙里那种轻轻的瘙痒，而是一种持续了一个月的干咳，还伴随着挥之不去的低烧、疲劳和莫名的体重下降。对我们大多数人来说，这是个明确的就医信号。而对于65岁的王大爷——一位辛勤的建筑业从业者来说，这在他本就复杂的健康之路上，又添了一

想象一下，一阵咳嗽纠缠不休。它不是喉咙里那种轻轻的瘙痒，而是一种持续了一个月的干咳，还伴随着挥之不去的低烧、疲劳和莫名的体重下降。对我们大多数人来说，这是个明确的就医信号。而对于65岁的王大爷——一位辛勤的建筑业从业者来说，这在他本就复杂的健康之路上，又添了一层令人忧虑的阴影。

王大爷是一位斗士。两年来，他一直在勇敢地对抗IgG-λ型多发性骨髓瘤，这是一种影响人体浆细胞的癌症 。他经历了多轮化疗，甚至在十个月前进行过自体干细胞移植。目前，他正在接受维持性化疗以控制癌症。这场持久战意味着他的免疫系统不如往昔，处于医生所说的“免疫功能低下”或“免疫受损”状态。

当他带着恼人的咳嗽和疲劳第一次走进急诊中心时，生命体征还算平稳。他身材高瘦，能完整地说话，只是偶尔被一阵干咳打断 。他最初的化验结果，包括肾功能和血钙水平，似乎都在他往常的基线水平——一个因慢性肾病早已异于常人的水平。

但胸腔内的情况却讲述了一个完全不同的故事。CT扫描揭示了一片麻烦的景象：他的双肺布满了弥漫性的微小结节和斑片状的模糊影，就像透过起雾的窗户看风景 。对于免疫系统脆弱的人来说，这无异于拉响了最高级别的警报。医疗团队首要担心的，是一种严重的感染正在他脆弱的肺部扎根。

在肺部疾病诊疗领域，当肺里出现阴影时，医生需要凑近了看。他们采用了一项标准且至关重要的程序：支气管镜联合支气管肺泡灌洗（BAL）。这个过程需要将一根带有摄像头的纤细软管引导至患者的气道，直接观察肺部情况 。然后，用少量无菌盐水轻轻“冲洗”一小部分肺组织，收集富含潜在线索的液体样本 。这份样本被火速送往实验室，检测是否存在细菌、病毒、真菌甚至癌细胞。

感染科和呼吸科的专家们等待着结果，希望能有一个明确的答案。但报告回来了，带来的不是清晰，而是更多的困惑。灌洗液中没有发现任何病原体，也没有恶性细胞。唯一显著的发现是嗜酸性粒细胞数量偏高，这是一种通常与过敏反应或某些寄生虫感染相关的白细胞 。

由于没有明确的感染目标，医生们做出了当时最合理的判断。他们给他用了广谱抗生素以覆盖可能的病菌，并让他带着口服药回家，希望已经“抓住”了那个捣蛋的病菌 。

但这个谜团远未解开。王大爷的咳嗽并没有好转。

三周后，王大爷再次入院。咳嗽依然存在，但这次又增加了一个更可怕的症状：活动后气短（呼吸困难）。新的CT扫描显示，他肺部的阴影不仅没有改善，反而愈发严重 。

这一次，血液检查带来了一个新的冲击。他的血钙水平，上次检查时还很正常，现在却飙升到了11.6 mg/dL，这种情况被称为“高钙血症” 。

高钙血症对任何患者来说都非常严重，而对癌症患者而言，尤其凶险。通常，高血钙是恶性肿瘤本身的直接后果。癌细胞会释放一种叫做“甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）”的物质，它会扰乱人体的钙调节机制，导致钙从骨骼中滤出并进入血液 。难道是王大爷的多发性骨髓瘤正在急剧复发吗？

医生立即检测了他的PTHrP水平。结果，是这个案件中又一个令人惊讶的转折：他的PTHrP水平是正常的 。这强烈表明，癌症并非导致他血钙危及生命的直接原因。

那么，如果不是癌症，又会是什么呢？

医疗团队必须跳出常规思维。虽然癌症是常见原因，但并非唯一原因。他们将注意力转向了另一类同样以能引发高钙血症而闻名的疾病：肉芽肿性炎性疾病。

为了理解这一点，可以把你的免疫系统想象成一支军队。当面对某些难以消灭的入侵者——比如特定的真菌或细菌时，免疫细胞（特别是巨噬细胞）会形成被称为“肉芽肿”的微小、有组织的团块，将威胁“围堵”起来。这是一个正常的防御过程，但它可能带来一个奇怪的副作用。这些肉芽肿内被激活的巨噬细胞，可以独立于正常的调节通路，自行产生一种强效的活性维生素D（1,25-二羟基维生素D）。这种“失控”产生的维生素D会向肠道发出信号，让其从食物中吸收远超身体所需的大量钙质，从而使血钙水平飙升 。

当医生查看王大爷的化验结果时，各项指标完美地契合了这一理论。虽然他其他的维生素D和甲状旁腺激素水平正常或偏低，但他的1,25-二羟基维生素D水平却显著升高。这是一条巨大的线索。问题不在于他的癌症或甲状旁腺，而很可能是一种正在形成肉芽肿的潜在炎症过程。

现在的问题是：是什么导致了肉芽肿？在这类病例中，一个主要的“嫌疑犯”是一种名为“组织胞浆菌病”的真菌感染 。

团队现在正全力搜寻荚膜组织胞浆菌 (Histoplasma capsulatum)。这种真菌常见于土壤中，特别是被鸟类或蝙蝠粪便污染的土壤。在美国，俄亥俄河和密西西比河流域是其流行地区 。人们通过吸入微小的孢子而感染，这可能发生在建筑、农耕或洞穴探险等活动中。王大爷的建筑工作背景，以及他曾接触过现场搅拌的水泥粉尘，是一个合理但非决定性的暴露源 。

对于大多数免疫系统健康的人来说，组织胞浆菌病只会引起轻微的流感样症状，甚至没有任何症状。但对于像王大爷这样的免疫功能低下患者，它可能发展成一种严重的、播散性的疾病。

医生们为他安排了标准的非侵入性组织胞浆菌病检测——分析他的尿液和血液中的真菌抗原，也就是真菌自身的碎片。然而，结果再次令人失望，全都是阴性。此外，针对结核病、各种病毒和寄生虫的大量其他检测也一无所获。

医疗团队走到了一个关键的十字路口。他们的病人临床上正在恶化。扫描显示他的肺部情况越来越糟。他们最主要的推断是组织胞浆菌病，但检测结果却是阴性。这种情况凸显了一个残酷的现实：在免疫功能低下的患者中诊断感染极具挑战性。他们的身体可能无法产生典型的免疫反应，标准检测有时也会失效。

在所有非侵入性方法都已用尽的情况下，只剩下最后一条路能找到确切的答案。他们需要一块肺组织样本。最终，医生决定进行第二次支气管镜检查，但这一次，他们还将进行经支气管活检 。通过支气管镜的工作通道，医生使用微小的钳子，小心翼翼地夹取了几块受影响肺组织的微小样本 。这比单纯的灌洗风险更高，但却提供了获得明确诊断的最大希望 。

微小的组织碎片被送往病理科。在显微镜下，谜题的第一块拼图归位了。病理医生看到了清晰的肉芽肿——正是医生们怀疑导致高钙血症的那个炎症细胞团块 。

接着，是见证真相的时刻。病理医生使用了一种名为Grocott's六胺银（GMS）的特殊染色剂，这种染色剂能让真菌成分在绿色背景下突显为黑色 。就在那里，藏在患者自身的免疫细胞中，他们发现了“罕见的成簇的”微小酵母样结构 。

这个“伪装者”终于被找到了。它就是组织胞浆菌。

最终的诊断清晰明了：王大爷患的是急性肺组织胞浆菌病 。这单一的真菌感染，是他所有症状的根源：持续的咳嗽、肺部的阴影、使人衰弱的疲劳以及危险的继发性高钙血症 。这种真菌诱使他的免疫系统过度反应，造成的“附带损害”完美地模仿了他癌症恶化的假象。

正确的诊断彻底改变了王大爷的治疗。那一团乱麻般的症状现在有了一个单一的治疗目标。他开始了为期12周的伊曲康唑疗程，这是一种专门用于治疗轻中度组织胞浆菌病的强效抗真菌药物。

结果是显著的。他的症状消失了。血钙水平恢复正常 。在开始治疗六周后的一次复查CT扫描显示，那些雾状的阴影和结节已经无影无踪。他的肺部变得清澈了。

王大爷这段充满挑战的经历，不仅仅是一个引人入胜的医学探案故事，它也为患者和医生提供了至关重要的教训：

王大爷的这段医学迷宫之旅有了一个圆满的结局，因为他尽职尽责的医疗团队没有放弃。他们追查每一条线索，质疑每一个假设，并最终做出了那个能够揭示“潜伏”真菌的关键检测决定。这雄辩地证明了坚持不懈、深思熟虑和勇敢果断的医疗实践所拥有的巨大力量。

参考资料：Angelides PK, Salamo O, Cherian SV, Guevara EY, Jimenez CA, Faiz SA. A 65-year-old man with cough, hypercalcemia, and diffuse opacities. Radiol Case Rep. 2025 May 16;20(8):3836-3839. doi: 10.1016/j.radcr.2025.04.058. PMID: 40486148; PMCID: PMC12143767.

来源：康讯士一点号