摘要：2024年12月10日，2025美国糖尿病学会（ADA）医学诊疗标准（Standards of Care in Diabetes—2025）（下文称“2025 ADA 指南”）于Diabetes Care期刊重磅发布！有关“肥胖与体重管理用于预防和治疗2型糖尿

编译：陈康教授

2025ADA糖尿病诊疗标准

2024年12月10日，2025美国糖尿病学会（ADA）医学诊疗标准（Standards of Care in Diabetes—2025）（下文称“2025 ADA 指南”）于Diabetes Care期刊重磅发布！有关“肥胖与体重管理用于预防和治疗2型糖尿病”章节，新版指南提出哪些建议？（点击文末“阅读原文”获取完整版文献）

本文是2025ADA糖尿病标准的第八部分，强调肥胖和体重在糖尿病防治中的作用，这也是当前的热点和进展迅速的领域。

本部分较2024版主要的更新要点包括：

本部分推荐小结

0 超重或肥胖个体的评估和监测

8.2a 为支持肥胖诊断，测量身高和体重以计算体重指数（BMI），若 BMI 不确定，进行额外的体脂分布测量，如腰围、腰臀比和 / 或腰高比。

【 CK注：较2024版更新，澄清如果 BMI 不确定，需要额外测量体脂分布】

8.3 在进行人体测量时应提供隐私保护措施。

0 营养、身体活动和行为疗法

8.13 营养补充剂未被证明对减肥有效，不推荐使用。

0 降糖药物治疗中需要考虑体重因素

8.14 只要有可能，尽量减少使用与体重增加相关的合并症药物。

8.19 用于慢性治疗的体重管理药物治疗应在达到减肥目标后继续使用，以维持健康益处。突然停止体重管理药物治疗通常会导致体重增加和心脏代谢危险因素恶化【 CK注

：新增，建议在达到减重目标后，根据需要继续进行体重管理药物治疗，以维持健康益处并避免体重反弹和因突然停止体重管理药物治疗而常导致的心脏代谢异常恶化

04 代谢手术

8.22 代谢手术应在经验丰富的多学科团队所在的高容量中心进行，该团队熟悉并擅长肥胖、糖尿病和胃肠手术管理

（www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）

肥胖是一种慢性、常复发的疾病，伴有众多代谢、身体和社会心理并发症，包括 2 型糖尿病发病和进展的风险显著增加（1）。有强有力且一致的证据表明，肥胖管理可延缓从糖尿病前期到 2 型糖尿病的进展（2 - 6），且对治疗 2型糖尿病极为有益（7 - 15）。在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，适度减重可改善血糖并减少降糖药物的使用（7,16,17），更大幅度的减重可显著降低糖化血红蛋白（A1C）和空腹血糖，并可能促进糖尿病的持续缓解（9,18 - 22）。代谢手术可使平均体重减轻 > 20%，极大地改善血糖，常导致糖尿病缓解、生活质量提高、心血管结局改善和死亡率降低（23,24）。几种治疗方式，包括强化行为和生活方式咨询、体重管理药物治疗和代谢手术，可能有助于实现和维持有意义的体重减轻，并降低与肥胖相关的健康风险。本节旨在为患有或有高风险患 2 型糖尿病的人群提供基于证据的肥胖管理建议，包括行为、药物和手术干预。关于老年人和儿童体重管理的其他考虑因素可在第 13 部分 “老年人” 和第 14 部分 “儿童和青少年” 中找到。

超重或肥胖个体的评估和监测

肥胖被世界卫生组织定义为异常或过度的脂肪堆积，对健康构成风险（25）。BMI（计算方法为体重（千克）除以身高（米）的平方 [kg/m²]）已被广泛用于诊断和分期肥胖：

超重：BMI 25 - 29.9 kg/m²；

肥胖 I 级：BMI 30 - 34.9 kg/m²；

肥胖 II 级：BMI 35 - 39.9 kg/m²；

肥胖 III 级：BMI ≥ 40 kg/m²；

然而，BMI 不应作为唯一的诊断和分期工具（19）。

尽管 BMI 易于测量，但它最多只是脂肪组织质量的一个不完美衡量标准，不能测量脂肪组织分布或功能，也不考虑与体重相关的健康或幸福后果（26,27）。BMI 在非常肌肉发达或体弱的个体以及身体成分和心脏代谢风险不同的人群中尤其容易误分类（28）。肥胖的诊断应基于对个体脂肪组织质量（BMI 可作为一般指导）、分布（使用其他人体测量方法，如腰围、腰臀围比或腰高比）或功能的全面评估，重要的是，还要考虑相关健康或幸福后果的存在：代谢、身体或心理方面（29）。

肥胖是糖尿病、其他心血管危险因素（如高血压、高脂血症、代谢功能障碍相关脂肪性肝病 [MASLD] 和炎症状态）以及最终心血管和肾脏疾病的关键病理生理驱动因素（30）。糖尿病可进一步加剧肥胖，包括通过使用导致体重增加的降糖疗法（如胰岛素、磺酰脲类和吡格列酮），而肥胖可加剧高血糖和糖尿病，从而形成恶性循环，导致疾病进展和微血管及大血管并发症的发生。因此，对于糖尿病患者，建议同时设定血糖和体重的治疗目标，以解决高血糖及其潜在病理生理驱动因素（肥胖），从而使患者整体受益。

体重污名、脂肪偏见和反脂肪偏见是描述对体型较大者偏见的方式。脂肪偏见在医疗保健专业人员和普通公众中普遍存在。强烈鼓励医疗保健专业人员提高对隐性和显性体重偏见态度的认识（31）。在医疗保健专业人员中增加对体重管理复杂性的同理心和理解是减少体重偏见的有用途径（32）。

应采用以人为本的沟通方式，使用包容性和无评判性的语言以及积极倾听，以引出个体偏好和信念，并评估护理的潜在障碍，从而优化健康结果和健康相关生活质量。使用以人为本的语言（例如，“患有肥胖症的人” 而不是 “肥胖者”），以避免根据个体的状况对其进行定义（26,33,34）。至少每年应进行体重和身高（计算 BMI）及其他人体测量，以辅助肥胖诊断。在积极的体重管理期间，应进行更频繁的评估（至少每 3 个月一次），以监测对治疗的反应（35）。临床考虑因素，如合并心力衰竭或不明原因的体重变化，可能需要更频繁的评估（36,37）。如果个体对这些测量提出质疑或拒绝，医疗保健专业人员应注意可能的既往污名化经历并询问担忧，并且应将监测的价值解释为医疗评估过程的一部分，有助于为治疗决策提供信息（38,39）。在称重和其他人体测量过程中应提供隐私保护措施，特别是对于那些报告或表现出高度疾病相关困扰或不满的个体。人体测量应无评判性地进行和报告；此类信息应被视为敏感健康信息。

医疗保健专业人员应告知超重或肥胖个体以及体重轨迹增加的个体，一般来说，更多的脂肪堆积会增加患糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的风险，并对健康和生活质量产生多种不良后果。医疗保健专业人员还应评估个体参与减肥行为改变的准备情况，并通过共同决策共同确定行为和减肥目标以及个体化干预策略（40）。策略可能包括营养和饮食模式改变、身体活动和锻炼、行为咨询、药物治疗、医疗器械和代谢手术。初始和后续治疗选择应根据个体的病史、生活环境、偏好和动机进行个体化（41）。在高风险个体中，联合治疗方法可能是合适的。

在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖、血糖、血压和血脂管理不佳和 / 或有其他肥胖相关代谢并发症的人群中，适度且持续的体重减轻（3 - 7% 的体重）可改善血糖、血压和血脂，并可能减少对特定疾病药物的需求（7,16,17,42）。在高危人群中，3 - 7% 的体重减轻可降低进展为糖尿病的风险（2,16,17,43,44）。更大幅度的体重减轻会产生额外益处（20,21）。越来越多的数据表明，>10% 的体重减轻通常对血糖和糖尿病缓解有更大益处，并改善其他代谢合并症，包括心血管结局、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、MASLD、脂肪组织炎症和睡眠呼吸暂停，以及身体合并症和生活质量（6,20,21,30,43,45 - 54）。

随着更有效治疗方法的日益普及，应告知患有糖尿病且超重或肥胖的个体适度和更大幅度体重减轻的潜在益处，并指导其了解可用的治疗选择范围，如下文各节所述。在咨询行为改变、干预选择和体重管理目标时，应使用共同决策。

营养、身体活动和行为疗法

行为干预

众多行为干预措施已证明在减少能量摄入、增加身体活动或这些关键生活方式行为的某种组合方面具有积极效果（56）。“糖尿病健康行动”（Look AHEAD）试验证实了 2 型糖尿病患者实现和维持长期体重减轻的可行性。大约一半的强化生活方式干预参与者减轻并维持了≥5% 的初始体重（44）。根据文化背景调整行为干预措施可能是提高干预效果的另一个有用工具（57 - 59）。

为了通过生活方式改变计划实现显著的体重减轻，建议创造每天 500 - 750 千卡的能量赤字。对于大多数女性，这大约相当于每天 1200 - 1500 千卡，对于大多数男性，这大约相当于每天 1500 - 1800 千卡，并根据个体的基线体重进行调整。体重减轻的临床益处通常在达到 3% 的体重减轻时开始显现（19,60），但这些益处是渐进的；如果能够可行且安全地实现，更强化的减肥目标（>7%、>10%、>15%等）可以实现进一步的健康改善。在 Look AHEAD 强化生活方式组中，近三分之一的参与者在 8 年时减轻并维持了≥10% 的初始体重（44），并且比随机分配到标准护理的参与者需要更少的降糖、降压和降脂药物。

营养干预可以通过多种方式创造必要的能量赤字以促进体重减轻，没有一种方法是最佳的（19,61 - 63）。改变宏量营养素含量和使用由训练有素的专业人员开具的代餐计划是两种常用方法（64）。减少加工和超加工食品的摄入也是正在进行的减肥研究中一个令人鼓舞的领域。“通过新型饮食策略预防超重”（POUNDS Lost）试验报告称，当超加工食品被加工较少的食品等热量替代时，有小幅但显著的改善，躯干脂肪减少（β = 3.9，95% 置信区间 - 7.01 至 - 0.70，P = 0.02）（65）。具体的营养和生活方式选择应基于个体的健康状况、临床考虑因素、健康的社会决定因素、总体偏好以及其他影响饮食和活动模式的文化和个人情况（66）（关于加工和超加工食品的更多讨论，见第 5 节 “促进积极健康行为和幸福以改善健康结果”）。

根据糖尿病预防计划（DPP）和 Look AHEAD 的证据，经过验证的强化行为干预措施通常在最初的 6 个月内包括≥16 次会话，并侧重于营养改变、身体活动和行为策略，以实现每天约 500 - 750 千卡的能量赤字。此类干预措施应由经过培训的人员提供，可以面对面或远程进行，以个人或团体为基础（60,67,68）。在推荐和启动此类干预措施时，应考虑评估个体的动机水平、生活环境、文化因素、社会经济因素以及实施行为改变以实现减肥的能力，同时考虑医疗状况（40,69）。

对于患有 2 型糖尿病且超重或肥胖并已减重的人群，应提供长期（≥1 年）全面的体重减轻维持项目。体重减轻维持项目应由一个跨专业团队提供，该团队在实施长期体重维持项目方面具有适当的培训和经验。虽然我们认识到大多数保险公司、医疗保险和医疗补助目前不涵盖许多长期体重维持项目，但有证据支持它们在个人和人群层面的有效性和益处（44,60,70）。

体重维持项目应至少包括每月与经过培训的人员联系，并侧重于持续监测体重（每周或更频繁）和 / 或其他自我监测策略，如跟踪食物和饮料摄入以及步数；继续关注营养和行为改变；以及参与高水平的身体活动（每周 200 - 300 分钟）（71,72）。一些商业和专有减肥项目已显示出有希望的减肥结果；然而，结果因项目而异，大多数缺乏有效性证据，许多不满足指南建议，有些还推广不科学且可能危险的做法（73,74）。

结构化极低热量饮食模式，通常为每天 800 - 1000 千卡，使用高蛋白食品和代餐产品，与标准行为干预措施相比，可能会加快和 / 或增加初始体重减轻和血糖改善的速度和程度（20,21）。然而，此类强化营养干预措施应仅由经过培训和有经验的专业人员在医疗环境中提供，并密切持续监测，同时结合行为支持和咨询，且仅用于短期（一般最多 3 个月）。此外，由于并发症风险高（电解质异常、严重疲劳、心律失常等），此类强化干预措施仅应开给精心挑选的个体，如那些在手术前需要减重和 / 或血糖管理的个体，如果益处超过潜在风险（75 - 77）。由于体重反弹很常见，此类干预措施应包括长期、全面的体重维持策略和咨询，以维持体重减轻和行为改变（78,79）。

尽管有广泛的营销和过高的声称，但没有明确证据表明营养补充剂（如草药、维生素和矿物质、氨基酸、酶和抗氧化剂）对肥胖管理或减肥有效（80 - 82）。几项大型系统综述表明，大多数评估营养补充剂减肥效果的试验质量低且偏倚风险高。高质量的已发表研究显示几乎没有或没有减肥益处。相反，在有记录的缺乏情况下，维生素和矿物质补充剂（如铁、维生素 B12 和维生素 D）可能是必要的（83），蛋白质补充剂可能作为医学监督下减肥疗法的辅助手段（84）。关于接受代谢手术的人群的营养指导，见下文代谢手术部分。

健康差异对因种族或族裔、社会经济地位、性别认同、残疾或其他因素而系统地经历更多健康障碍的人群产生不利影响。大量研究表明，这些差异会显著影响健康结果，包括增加肥胖、糖尿病和糖尿病相关并发症的风险。医疗保健专业人员应评估可能影响食物选择、获取健康食品和营养模式的系统、结构和社会经济因素；行为模式，如社区安全和进行身体活动的安全户外空间的可用性；环境暴露；获得医疗保健的机会；社会背景；以及最终的糖尿病风险和结果。关于健康的社会决定因素的详细讨论，参考 “健康的社会决定因素：科学综述”（85）。

药物治疗

降糖治疗

目前有许多有效的降糖药物可供选择。然而，为了实现糖尿病治疗的血糖和体重管理目标，医疗保健专业人员应优先使用对体重有有益影响的降糖药物。与临床有意义的体重减轻相关的药物包括胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂（RAs）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）与 GLP - 1 受体激动剂双重激动剂（替尔泊肽）。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂、二甲双胍、阿卡波糖和胰淀素类似物也与体重减轻相关，尽管体重减轻幅度小得多（

伴随药物

医疗保健专业人员应仔细审查个体的伴随药物，并尽可能减少或提供促进体重增加药物的替代方案（86）。与体重增加相关的药物示例包括抗精神病药（如氯氮平、奥氮平和利培酮）、一些抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、一些选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、注射用孕激素、一些抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林）、β - 受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔和普萘洛尔），可能还有镇静抗组胺药和抗胆碱药（87）。

批准的体重管理药物治疗

美国食品和药物管理局（FDA）已批准几种药物用于体重管理，作为 BMI ≥ 30 kg/m² 或 BMI ≥ 27 kg/m² 且伴有一个或多个肥胖相关合并症（如 2 型糖尿病、高血压和 / 或血脂异常）个体的低热量饮食模式和增加身体活动的辅助手段。几乎所有 FDA 批准的体重管理药物都已被证明可改善 2 型糖尿病患者的血糖，并延缓高危个体进展为 2 型糖尿病（22），其中一些药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽）具有降糖以及体重管理的适应症。芬特明和其他较老的肾上腺素能药物被批准用于短期治疗（88），而其他所有药物均被批准用于长期治疗（22）（表 8.1 和 8.2）。（关于批准用于肥胖青少年的药物，见第 14 节 “儿童和青少年”）。此外，司美替尼，一种黑皮质素 4 受体激动剂，被批准用于因罕见基因突变导致严重食欲亢进和极度肥胖的病例，如瘦素受体缺乏和阿黑皮素原缺乏。

表 8.1 体重管理药物治疗

【CK：较2024版有更新】

*临床试验中使用的时间框架。批准用于长期使用的药物应在达到减肥目标后按指示继续使用。

†芬特明在一般肥胖成年人群中进行了评估。作为单一疗法，芬特明仅批准用于短期使用。使用最低有效剂量；最大适当剂量为 37.5mg。

‡参与者葡萄糖耐量正常（79%）或受损（21%）。

§根据反应，最大剂量为 15mg/92mg q.d.。约 68% 的参与者患有 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受损。

ǁ该药物有降低心血管事件的适应症（51,94）。

表 8.2 体重管理药物治疗最大或维持剂量的中位月（30 天）平均批发价格（AWP）和全国平均药品采购成本（NADAC）【CK：较2024版有更新】

*数据为 37.5mg q.d. 剂量。

†2024年 7 月 1 日尚无新的通用利拉鲁肽定价。

在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，具有降糖和减肥效果的药物是首选（参考第 9 节 “糖尿病治疗的药物方法”），包括GLP - 1 受体激动剂类药物和 GIP 与 GLP - 1受体激动剂双重激动剂类药物（统称为基于营养刺激激素的疗法，该类还包括其他作用于各种营养刺激激素途径的研究性药物，如胰高血糖素和胰淀素）。如果使用这些药物未能实现体重管理目标，或者如果患者不耐受或有禁忌证，应考虑其他肥胖治疗方法。在 “司美格鲁肽 2.4mg 每周一次治疗超重或肥胖且患有 2 型糖尿病受试者的有效性和安全性（STEP 2）” 试验中，司美格鲁肽 2.4mg 在68 周后导致体重减轻比安慰剂多 6.2%，A1C 降低比安慰剂多 1.2%（50）。在 “替尔泊肽每周一次治疗患有肥胖或超重的 2 型糖尿病参与者的有效性和安全性：一项随机、双盲、安慰剂对照试验（SURMOUNT - 2）” 中，替尔泊肽在 10mg 和 15mg 剂量治疗 72 周后，体重减轻分别比安慰剂多 9.6% 和 11.6%，A1C 降低比安慰剂多 1.55% 和 1.57%，不良反应与GLP - 1 受体激动剂类相似（89）。与基线体重相似但无糖尿病的人群相比，患有糖尿病的人群使用体重管理药物治疗的体重减轻幅度较低；因此，适当管理糖尿病患者和医疗保健专业人员的期望非常重要。

体重管理药物治疗已显示出除减肥和改善血糖管理之外的多种额外益处。一些这样的例子包括心血管危险因素（如血压和血脂）、炎症、阻塞性睡眠呼吸暂停、MASLD 和 MASH 以及与射血分数保留的心力衰竭相关症状的改善或潜在改善（90 - 93）。利拉鲁肽 1.8mg 和司美格鲁肽1mg（批准用于 2 型糖尿病的剂量，低于批准用于治疗肥胖的剂量）在患有 2 型糖尿病且心血管疾病高风险或患有心血管疾病的人群中显示出心血管事件减少（51,94）。此外，司美格鲁肽 2.4mg（批准用于治疗肥胖的剂量）在患有超重或肥胖且已有心血管疾病但无糖尿病的人群中也显示出心血管事件减少（95）。

医疗保健专业人员应了解每种治疗选择的剂量、益处和风险，以便为每个个体平衡成功减肥的潜在益处与潜在风险。必须权衡糖尿病患者心血管疾病的高风险和高患病率与纳曲酮和安非他酮组合以及芬特明和托吡酯组合等药物缺乏长期心血管结局试验数据的情况。所有体重管理药物的反应高度异质；因此，在开始治疗后应重新评估其减肥效果，必要时考虑调整治疗。所有这些药物在怀孕或积极备孕的个体中均为禁忌，不建议在哺乳期个体中使用。有生育潜力的个体在使用减肥药物时应接受关于使用可靠避孕方法的咨询。替尔泊肽尤其可能因胃排空延迟而降低口服激素避孕药的疗效，这种影响在首次剂量后最大，随时间推移而减弱。使用口服激素避孕药的个体应在开始治疗后 4 周和每次剂量增加后 4 周改用非口服避孕方法或添加屏障避孕方法。值得注意的是，虽然减肥药物常用于 1 型糖尿病患者，但该人群的临床试验数据有限。

肠促胰岛素药物治疗和代谢手术减肥选项可能增加营养不良和肌肉减少症的风险（96）。医疗保健专业人员应鼓励抗阻训练（97）和充足的蛋白质摄入。体重显著减轻（>20%）或快速减轻（>4kg / 月）的糖尿病患者应进行营养不良筛查。虽然没有单一方法是筛查营养不良和肌肉减少症的最佳方法，但有可用工具筛查每种情况，包括简化营养食欲问卷（SNAQ）和营养不良通用筛查工具（MUST）（98 - 100）。关于糖尿病和减肥背景下营养不良的更详细讨论，见第 5 节 “促进积极健康行为和幸福以改善健康结果”。

因此，治疗选择应基于以患者为中心的治疗因素，包括合并症、不良反应和治疗负担的考虑、治疗成本和可及性，以及个体的治疗目标和偏好。药物成本和保险覆盖范围考虑因素通常会影响治疗决策，支付方应涵盖糖尿病和糖尿病前期患者基于证据的肥胖治疗，以减少治疗获取的障碍。医疗保健团队了解保险覆盖要求并建立系统以支持临床医生开具基于证据的体重管理药物，并减少个体治疗的经济困难也至关重要，包括处方集和药物覆盖要求、药物援助计划的资格以及共付额减免卡的可用性（见第 1 节 “改善人群护理和促进健康”）。

评估体重管理药物治疗的疗效和安全性

在开始使用肥胖药物治疗时，前 3 个月至少每月评估一次其有效性和安全性，此后至少每季度评估一次。已发表临床试验的建模一致显示，早期应答者的长期结局有所改善（101,102）；然而，值得注意的是，最新一代体重管理药物治疗的应答率要高得多（50,89）。除非临床情况（如耐受性差）或其他考虑因素（如财务费用或个体偏好）另有建议，否则在开始使用慢性体重管理药物后实现足够早期体重减轻（通常定义为使用 3 个月后体重减轻 > 5%）的个体应长期继续用药。当早期体重减轻结果适度（通常使用 3 个月后体重减轻

对于未达到或维持体重相关治疗目标的个体，应通过重新评估正在进行的体重管理疗法来避免治疗惰性，并采用其他方法（如代谢手术、额外的药物治疗和结构化生活方式管理项目）强化治疗。

减重医疗器械

由于胃束带装置长期疗效有限且并发症发生率高，已不再受欢迎，但美国食品和药物管理局已批准几种微创医疗器械用于短期减重，包括植入式胃气球、迷走神经刺激器和胃抽吸疗法（106）。高成本、有限的保险覆盖范围以及支持这些设备在治疗糖尿病患者中疗效的数据有限，使得它们目前的使用存在不确定性，并导致几种此类医疗器械自愿退出美国市场（107）。

代谢手术

手术治疗肥胖——通常可互换称为减重手术、减肥手术、代谢手术或代谢/减重手术——可促进显著且持久的体重减轻，并改善 2 型糖尿病患者的血糖管理和长期结局。鉴于高血糖和葡萄糖稳态改善的程度和速度，这些手术甚至被建议用于治疗无严重肥胖的 2 型糖尿病，因此目前首选术语为 “代谢手术”（108）。

大量证据，包括来自大型队列研究和随机对照（非盲法）临床试验的数据表明，与非手术干预相比，代谢手术在 2 型糖尿病和肥胖患者中实现了更优的血糖管理和心血管风险降低（47）。除了改善血糖外，代谢手术还降低了微血管疾病的发生率（109）、提高了生活质量（47,110,111）、降低了癌症风险、改善了心血管疾病危险因素和长期心血管事件（111 - 119），并降低了全因死亡率（120）。通过匹配手术和非手术受试者的队列研究强烈表明，代谢手术降低了全因死亡率（121,122）。研究还表明，代谢手术可改善患有 MASH（包括经活检证实的疾病）个体的肝脏结局（123 - 125）。

在美国，绝大多数手术为袖状胃切除术（VSG）和 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）。这两种手术都会导致胃袋变小，并且通常会引起肠内分泌激素的显著变化。在 VSG中，约 80% 的胃被切除，留下一个长而薄的袖状胃袋。RYGB创建一个小得多的胃袋（大约核桃大小），然后将其连接到远端小肠，从而绕过十二指肠和空肠。

代谢手术已被证明对 2 型糖尿病具有有益影响，无论术前 BMI 如何（126）。美国代谢与减重手术学会建议，对于 BMI ≥ 30 kg/m²（亚裔美国人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且符合手术条件的 2 型糖尿病患者进行代谢手术。美国国家以患者为中心的结局研究网络（PCORnet）的一项真实世界数据分析比较了 6233 名接受 RYGB 手术和3477 名接受 VSG 手术的 2 型糖尿病患者的手术结局。术后 1 年，接受 RYGB 手术的患者平均总体重减轻 29.1%，而接受 VSG 手术的患者平均总体重减轻 22.8%。术后 5 年，接受RYGB 手术的患者总体重减轻 24.1%，接受 VSG 手术的患者总体重减轻 16.1%，接受 RYGB 手术后86.1% 的患者实现 2 型糖尿病缓解，接受 VSG 手术后 83.5% 的患者实现 2 型糖尿病缓解。在 6141 名实现 2 型糖尿病缓解的患者中，接受 RYGB 手术的患者随后的 2 型糖尿病复发率低于接受 VSG 手术的患者（风险比 0.75 [95% 置信区间 0.67 - 0.84]）。术后 5 年，接受 RYGB 手术和 VSG 手术的患者估计复发率分别为 33.1% 和 41.6%。术后 5 年，与基线相比，接受 RYGB 手术的患者 A1C 平均降低幅度比接受 VSG 手术的患者多 0.4 个百分点（127）。最值得注意的是，“手术治疗和药物治疗可能有效消除糖尿病（STAMPEDE）” 试验将 150 名 2 型糖尿病患者（A1C > 7.0%，BMI 27 - 43 kg/m²）随机分配接受代谢手术或使用降糖药物的 2 型糖尿病药物治疗，发现接受 RYGB 手术治疗的患者中有 29%、接受 VSG 手术治疗的患者中有 23% 在 5 年后实现 A1C ≤ 6.0%（47）。现有数据表明，随着时间推移，糖尿病缓解会逐渐消退（48）；最初实现糖尿病缓解的个体中，35 - 50% 最终会复发。尽管如此，接受 RYGB 手术后，此类个体的中位无病期为 8.3 年（128,129），并且大多数接受手术的患者至少在 5 - 15 年内维持从基线的显著血糖改善（47,110,111,113）。

极少有术前预测糖尿病缓解的因素被确定。然而，年龄较小、糖尿病病程较短（如

病例系列和报告的综述表明，代谢手术也可改善 1 型糖尿病患者的代谢谱和心血管风险，但需要更大规模和长期的设计更好的研究来确定代谢手术在此类个体中的作用（133）。

虽然代谢手术的初始成本高于非手术肥胖治疗，但回顾性分析和建模研究表明，对于 2 型糖尿病患者，手术可能具有成本效益甚至节省成本。然而，这些结果在很大程度上取决于对手术长期有效性和安全性的假设、所比较的特定药物、成本效益评估的时间范围以及所研究的人群（如糖尿病的病程和严重程度）（134,135）。

随着微创（腹腔镜）方法的不断改进、培训和资质认证的加强以及多学科团队的参与，代谢手术的安全性已显著提高。围手术期死亡率通常为 0.1 - 0.5%，与胆囊切除术和子宫切除术等常见腹部手术相似（136,137）。接受代谢手术的患者中，主要并发症发生率为 2 - 6%，与其他常见择期手术的发生率相比具有优势（137）。术后恢复时间和发病率也大幅下降。轻微并发症和再次手术干预的需求发生率高达 15%（136,138 - 143）。经验数据表明，手术医生和手术团队的熟练程度是死亡率、并发症、再次手术和再入院的关键决定因素（144）。因此，代谢手术应在具有管理糖尿病、肥胖和胃肠手术经验的多学科团队所在的高容量/高手术量中心进行。有关认证和认证项目地点的信息，请参阅美国外科医师学会网站（https://www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）。

除了围手术期外，长期风险包括维生素和矿物质缺乏、贫血、骨质疏松、倾倒综合征和严重低血糖（145）。营养和微量营养素缺乏及相关并发症的发生频率因手术类型而异，需要定期监测微量营养素和营养状况，并终身补充维生素 / 营养物质（145）。倾倒综合征通常在进食后不久（10 - 30 分钟）发生，可能表现为腹泻、恶心、呕吐、心悸和疲劳；低血糖通常在症状出现时不存在，但在某些情况下，可能在数小时后发生。代谢手术后低血糖可发生于 RYGB、VSG 和其他胃肠手术，可能严重影响生活质量（146 - 148）。代谢手术后低血糖部分是由于摄入营养素的胃排空改变，导致肠道葡萄糖快速吸收和餐后GLP - 1 及其他胃肠肽过度分泌。结果，胰岛素释放过度刺激，血浆葡萄糖急剧下降，最常见于高碳水化合物餐后1 - 3 小时。症状从出汗、震颤、心动过速和饥饿感增加到认知障碍、意识丧失和癫痫发作不等。与倾倒综合征不同，倾倒综合征通常在手术后不久发生并随时间改善，而代谢手术后低血糖通常在手术后 > 1 年出现。诊断主要通过详细的病史询问、食物摄入、身体活动和症状模式的详细记录，以及排除其他可能的低血糖原因（如营养不良、药物或补充剂的副作用、倾倒综合征和胰岛素瘤）来确定。初始管理包括教育以促进减少快速消化碳水化合物的摄入，同时确保充足的蛋白质、健康脂肪以及维生素和营养补充剂的摄入。如有可能，应为患者提供由在代谢手术后低血糖方面有经验的注册营养师进行的医学营养治疗，并使用动态血糖监测（理想情况下是实时动态血糖监测，可在严重低血糖发生前检测到血糖下降），特别是对于低血糖意识受损的患者。必要时的药物治疗主要旨在减缓碳水化合物吸收（如阿卡波糖）或减少 GLP - 1 和胰岛素分泌（如二氮嗪、奥曲肽）（149）。

接受代谢手术的患者可能面临物质使用增加、抑郁和 / 或焦虑障碍恶化或新发以及自杀意念的风险（150 - 154）。在考虑手术之前，代谢手术候选人应由在肥胖管理方面具有专业知识的行为健康专业人员进行评估（155）。对于有酒精或物质使用障碍、严重抑郁、自杀意念或其他重大行为健康状况的个体，应推迟手术，直到这些状况得到充分解决。术前或新发精神病理学的个体在手术后应定期评估，以优化行为健康和术后结局。

最后，没有明确证据支持在代谢手术前后使用基于营养刺激激素的疗法治疗慢性肥胖。现有研究表明，在 BMI > 50 kg/m² 的个体中，GLP-1受体激动剂与手术前显著的体重减轻相关，且不增加并发症或手术时间（156）。基于营养刺激激素的疗法可在代谢手术后不久或体重减轻达到平台期时作为辅助手段，以增强初始体重减轻（157）。研究还表明，GLP - 1 受体激动剂可有效治疗代谢手术后的体重反弹，因此可作为再次手术的替代选择（158）。然而，在体重减轻的持久性、停药后对体重反弹的影响以及使用期间和停药后的长期副作用方面，缺乏长期结果数据（159）。

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来源：医脉通内分泌科