摘要：「这里的病房和走廊里回响着几代人的足音，从李华德教授筚路蓝缕的开创，到一次次疫情熔炉的淬炼，过去那些『没有条件创造条件也要上』的坚韧，还有那些因条件所限而留下的遗憾，都成为今天我们学科积淀的一部分……。」

「这里的病房和走廊里回响着几代人的足音，从李华德教授筚路蓝缕的开创，到一次次疫情熔炉的淬炼，过去那些『没有条件创造条件也要上』的坚韧，还有那些因条件所限而留下的遗憾，都成为今天我们学科积淀的一部分……。」

「这些年走过的每一步，都深深刻印在我的脑海里：是早年大家捏着『小皮球』救人；是看着患者手抱呼吸机出院时的欣慰一笑；更是从被动救治到主动创新、从单一技术到个体化全程管理的理念升华。在中山医院呼吸ICU，前辈们用简陋设备『土法上马』，开创性地开展对呼吸衰竭病例的救治，如今中山呼吸ICU实现了三维EIT无创诊断等多项突破……。」复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任宋元林教授的讲述，为我们铺陈开一幅幅生动的画卷。

中山医院早年的呼吸衰竭患者救治

皮囊加面罩

当时「盲插」的本事还颇受推崇，谁能不用支气管镜辅助，仅凭经验，呼吸音和手感确认位置，会被视为技术高超……

「中山医院的李华德教授是国内最早开展气管插管机械通气的先驱之一。早在1963年，李华德教授就开始了呼吸危重症救治的探索。那时，全国的ICU概念都尚未成形，北京协和医院的陈德昌教授是1980年代开始建立规范的ICU。国内甚至连血气分析仪都没有，李华德教授在1984年就带领团队研制出了中国第一台国产呼吸机和第一台血气分析仪。他还成功抢救了中国第一例儿童呼吸窘迫综合征患儿，救治了第一例ARDS病人并发表了论文……。」

「当年李华德教授去世时，王辰院士专门撰文，高度评价他是『中国现代呼吸病学的奠基人』，这是很高的评价！在他之前，呼吸科主要是治疗结核病，他开启了呼吸衰竭等危重症的系统化救治，并和同时代的其他专家一起推动了慢阻肺病、哮喘、肺部肿瘤等现代呼吸病学的发展。」

「我是1995年左右来到中山医院呼吸科，我的导师钮善福教授和白春学教授，都是国内研究呼吸衰竭的专家，因此我在普通病房轮转了几个月就调入ICU。当时钮教授主要是参加病人的会诊，他与白春学教授、李善群教授、朱蕾教授等轮流指导ICU的工作和呼吸衰竭病人的会诊救治，我就此在病房里扎了下来，同时抓住机会跟着白春学教授学习做科研。」

「那时的ICU，无论抢救设备还是医疗理念都十分有限，与今天相比有着天壤之别。尽管那时无创呼吸机也已开始应用，但对于危重病人，如果无创效果不佳，往往免不了最终插管进ICU，因此，对于慢阻肺病呼吸衰竭导致二氧化碳潴留的病人，常规做法就是气管插管抢救。」

「ICU很多病人是经口或经鼻插管，有些今天看来常规的技术在当时还很新，『盲插』的本事颇受推崇，谁能不用支气管镜辅助，仅凭经验和手感把导管从病人的鼻腔插进气管，听到气流声，确认位置正确，还会被视为技术高超……现在想想真是捏把汗，万一插错位置，损伤了食道或其他组织怎么办？那时的呼吸机也很『古朴』，像『纽邦』 『鸟牌』这样的老式机器，还有一些国产型号，如『SC-500』，笨重、同步性能差。」

李华德.呼吸机的研制和临床应用[J].上海生物医学工程通讯,1984(04):18-21.

那个年代，血气分析是我们的重要参考，「捏小皮球」就是我们手中的武器，大家用最笨拙的方式硬生生从死神手里抢人……

「病人插管后最让医生头疼的是『人机对抗』和拔管，有的是因为呼吸机灵敏度不够或者触发设置问题，要吸气时它不送气，要呼气时它又拼命送气，就像『打架』，或呼吸频率太快，或者呼吸驱动太强等，这种对抗极易引发气胸，导致肺损伤加重，并威胁生命。虽然充分肌松后可以减少人机对抗，但在撤机过程中需要保留自主呼吸。当时保护性肺通气等先进理念尚未普及，没办法，我们只能守在病人床边，靠双手捏皮球来辅助通气，常常一捏就是一两个小时。」

「这是最原始的办法，却也是当时能有效帮助病人排出二氧化碳、慢慢稳定呼吸频率的方法，当然还要配合镇静和镇痛。那种感觉，就像是在用最笨拙的方式，硬生生从死神手里抢人。在那个年代，血气分析是我们的重要参考，捏小皮球就是我们手中的武器，也能把一个个病人从死亡边缘拉了回来。」

「但很快问题就来了，插管后的病人，尤其是肺功能差的往往难以脱机，肺部感染接踵而至且难以控制，最终走向死亡的悲剧。我至今记得1990年代中期ICU里那些画面，比如七八十岁的老人因呼吸衰竭插管，有时十几分钟就能苏醒，二氧化碳降下去病人睁开眼睛，大家都松一口气，再配合抗感染治疗，很快就能拔管。那时总以为抢救成功就是终点，家属也高兴，握着老人的手说：『咱们闯过这关了，马上就能回家了！』可现实总让人揪心，很多病人出院没几天又喘着气被送回病房。」

「我记得有一位老人拔管后明明能自己吃饭了，回家吹点风感冒，转眼又插着管子回来，这样的反复往往三四次人就撑不住，常常一个冬天就接连送走好多位反复入院的老人……。目睹抢救成功的病人不到一个月又躺在病床上，大家总会想不通，明明治疗很成功，为什么就是留不住他们的生命？直到后来王辰院士，陈荣昌教授等提出并开展 「序贯通气」，王辰院士，詹庆元教授等提出「感染控制窗」等概念和治疗方案，无创通气治疗避免了大多数慢阻肺病呼吸衰竭患者的插管，极大降低了病死率，另外拔管后继续用无创呼吸机过渡，这才让人恍然大悟，过去大家只把插管当技术活，认为气管镜操作才是真本事，却忽略了拔管后的呼吸支持才是生命接力赛的关键一棒。」

钮善福教授在照护无创通气患者

我们都认为她或许能成为第一个MDA5阳性的「幸存者」，打破「零」记录，但悲剧却发生在一次常规吸痰操作上……

「由于条件有限，早年间我们在ICU经历了不少『大起大落』的抢救，许多遗憾是刻骨铭心的，我至今还清晰地记得一位47岁的女性患者，她患上了最凶险的皮肌炎（MDA5阳性），这种类型伴有快速进展性肺间质病变（RP-ILD），在当时那个年代的死亡率接近100%。」

「这位女患者转来时已经因呼吸衰竭插了管。在与家属沟通时，我们也坦诚告知，她的凶险程度堪称是『九死一生』。然而，治疗过程中她的各项指标又出人意料地逐渐开始好转，氧合改善、肺部情况似乎趋于稳定，我们甚至都燃起了希望，认为她或许能成为第一个MDA5阳性的『幸存者』，也许过两天就能尝试拔管了？每个人都怀着那种即将打破「零」记录的激动和期待。但没想到的是，悲剧却发生在一次常规吸痰操作上。」

「按照当时的操作规范，是需要断开呼吸机管路进行开放式吸痰，而就在断开呼吸机、负压吸痰的那短暂瞬间，她好不容易被呼吸机正压撑开的、脆弱的肺泡骤然塌陷，氧分压直线暴跌。即便我们立即重新连接呼吸机并全力调整，但长达两个小时的缺氧打击，彻底摧毁了她刚刚建立起的脆弱平衡。第二天，她的肝肾功能全线崩溃，病情急转直下，迅速恶化。」

「就这样，一个本已看到曙光、年轻的生命，因为一个在当时看来『常规』操作带来的短暂缺氧而逝去。这个教训太惨痛了，它让我们都深刻地认识到，对于处于生死边缘的重症患者，任何微小的扰动、短暂的缺氧都可能是致命的。」

「人体的代偿能力在临界点时极其脆弱，后来技术的改进（如密闭式吸痰系统的普及）和理念的更新，避免了交叉感染及对PEEP的干扰。现在，这类患者的抢救成功率已能提高到30%-50%。」

MDA5阳性皮肌炎合并肺间质病变的患者CT

这两个年轻患者的经历让我不断反思……我常常对科里的医生们强调会诊不是「一锤子买卖」，既然参与了就一定要有始有终！

「还有一位事业有成的年轻老总带着家人从英国度假回国，在返程的飞机上他感到胸闷、气短，送来医院时，虽然肺部病变看起来范围不算太大，但缺氧非常严重。病情发展速度超乎想象，迅速恶化为『白肺』，整个肺组织呈现纤维化……。」

「我们想尽一切办法，动用了当时能用的各种免疫抑制剂，紧急请风湿免疫科会诊，但患者病情急转直下，不得不上ECMO，吸痰时吸出来的都是清水样的液体，液体不停地从血管里渗出，肺水肿异常严重，这意味着他的肺已完全失去了功能。这个病例后来被研究证实是MDA5阳性皮肌炎患者，但当时我们的治疗手段无论呼吸支持还是药物，比起现在都有限得多。」

「就当我们还在沉重地消化这次教训时，又一位年轻患者来了，皮肌炎肺侵犯，陈淑靖医生治疗组的，同样因严重肺部缺氧插着管进了ICU。一查，又是MDA5型！我们团队心里咯噔一下，生怕重蹈覆辙。这次采取了相对保守的策略，虽然病情也凶险，却没有盲目堆砌那些昂贵的、强力的新药和免疫抑制剂。我们只用了适量的激素，重点放在了当时还不太常用的俯卧位通气等支持治疗上，结果这位患者恢复得很好，后来顺利拔管出院。她出院后还给我们发来了照片，生活一切正常。」

「两个年轻生命，截然不同的结果，给了我很大的启发和思考。第一位患者用了当时能想到的所有积极手段，花了很多钱，用了很多好药，没能救回；第二位患者看似保守治疗，反而取得了理想的效果，说明过度治疗，特别是过度抑制免疫有时会适得其反，让患者暴露在无法控制的感染风险下，最终难以挽回。这场博弈中，医生更像在『借力』引导和激发身体自身的修复能力，而不是粗暴干预。每位患者都是独特的，药物说明书上的效果在个体身上反应可能天差地别，所以开完医嘱不意味着结束，必须持续关注患者的反应。」

「从1990年代到2000年代初的会诊制度，那个时候会诊都只停留在『当时』，缺乏全程关注。有了这样的思考，我开始严格要求我的团队，对每一个患者都必须追踪，负责到底。我常常对科里的医生们强调会诊不是「一锤子买卖」，既然参与了就一定要有始有终！哪怕不开新医嘱，也要抽空去看看病人，看看你的建议带去了什么变化？有没有效果？只有这样才能真正了解病情，评估治疗，提高自己。」

重症肺炎患者进行康复

1990年代的无创机械通气是一次革命性的突破……如今的呼吸ICU发展速度惊人，尤其无创通气的发展像是一条螺旋上升的曲线

「上世纪九十年代的医院各方面条件虽然不尽如意，但同样也有令人惊喜的『转机』出现。1990年，包括钮善福教授在内的多位专家在国内率先探索无创机械通气，无创面罩的研发，这完全是一次革命性的突破，因为自此以后，很多慢阻肺病呼吸衰竭的病人都用上了面罩通气，他们的二氧化碳水平很快就可以下降，可以完全避免插管。自那之后，插管率降低了92%……。」

「家用无创呼吸机得到推广后，最早用上呼吸机的那一批病人，有的甚至八九年都不会再踏进医院大门，他们在家戴上面罩，配合基础药物就能把病情稳稳控制住。早用无创呼吸机能避免插管，比事后抢救更能显示出医者仁心，当我们看到病人抱着呼吸机笑着出院，那种欣慰远胜过完成高难度插管的成就感，也避开了病人反复住院的恶性循环。」

「过去几十年，我们的无创通气发展史就像是一条螺旋上升的曲线，它极大地改变了慢阻肺病呼吸衰竭的治疗格局，同时，我们的研究水平也在不断攀升。这段时期，国际上针对ARDS的研究也给了我们新方向，1994年欧美ARDS专家共识发表，我们紧跟其后，已然认识到对这类病人若插管后呼吸机参数设置不当反而会加重肺损伤，后果就是呼吸机相关肺损伤。我们也很快发现无创通气并非『万能钥匙』，面对重症肺炎、ARDS这类以『肺实变』为特征的呼吸衰竭，无创效果不理想……。那些血的教训让我们明白，必须根据不同呼吸衰竭类型采取不同策略。对于ARDS和重症肺炎，保护性肺通气（比如小潮气量、滴定PEEP，镇静肌松药物，俯卧位通气等）成为核心，既要改善缺氧，又要最大程度减少呼吸机本身带来的伤害。」

「国内在ARDS临床研究方面，最初是欧美发达国家的『跟随者』，但几次重大疫情成为了我们淬炼和成长的熔炉。从2003年的SARS到2009年的H1N1，从2013年的H7N9再到2019年末、2020年初的新冠，每一次，肺实变、重症肺炎导致的ARDS都是主要死因。2003年SARS时，大家全力扑在救治上，科研几乎顾不上，但到了2009年、2013年H1N1禽流感时，我们已经开始主动寻找病原体、探索新疗法，并产出了高质量的临床研究。新冠疫情之后，我国的研究成果更是井喷式爆发，能快速锁定病原体、测序、研发小分子药物，并在国际顶级期刊发表了大量关于临床表现和结局的研究成果。这在过去是不可想象的，举国体制的科研攻关能力展现无遗。」

「我们也在不断学习国际经验，比如新冠危重患者皮质激素的实用，国外成熟体系就发挥了作用，《新英格兰医学杂志》发表的英国研究一锤定音，推动了全球应用……。业内钟院士、王院士和曹彬教授牵头的多项针对新冠和流感的原研药物的临床研究为新型呼吸道传染病的防控提供了范式，瞿介明教授的新冠免疫机制探索等，也体现了我们国家逐步走向药物新靶点探索和自主研发的道路。」

「如今再回头看，从李华德教授那一代先驱开创基业，到经历数次疫情的实战洗礼，老一辈专家在缺设备缺技术的艰苦条件下几乎是『土法上马』，想尽办法抢救病人，而呼吸衰竭的救治，也绝不仅仅是设备和技术的升级，它是理念的革新，从被动应对到主动干预，从单一手段到个体化策略；也是临床研究能力的飞跃，从规范建立、伦理意识到有能力设计实施高质量的临床实验；更是整个应急医疗和科研体系的进化。」

SARS期间呼吸科同事救治患者

这套技术意味着重症病人不需要离开ICU，只需要把带子轻轻绑在他胸口，无创、安全，约半小时就能知道肺里的血流灌注情况……

「如今我们面临的挑战更新、更复杂了。像皮肌炎合并耐药菌感染，还有临床上不断冒出的新难点、新痛点。就拿肺血管问题来说，比如重症病人的肺栓塞诊断就是个『老大难』，传统方法需要把病人转移到CT室做血管造影，风险太大，病人本身就很危重，插着管，一路颠簸转运，万一管子脱落怎么办？到了还要注射造影剂，病人肺本来就受损了，造影剂打进血管，负担太重。这些风险，实实在在地制约着我们及时、安全地诊断和治疗这些最危重病人。」

「但这样的困境，让我不断地想起老一辈专家那种『没有条件创造条件也要上』的精神。2018年左右，我们与清华大学电子系团队、李懋坤教授，王谊冰教授等开始了合作，后期跟刘锦铭，王岚教授肺循环科团队合作。当时市面上有二维电阻抗（EIT）设备，一条带子绑在胸口，能看到肺通气情况，用了很多年。但我们想，仅看到通气还不够，能不能看到肺的血流灌注？要知道血流灌注对判断肺栓塞、肺血管灌注至关重要。李教授他们改用用两条带子做成三维设备，加上信号处理算法。这个想法现在一步步变成了现实。我们临床病例的验证，做了三百多例，申请了七项专利，还获得了上海市优秀发明金奖，目前为止发表了三篇文章（主要参与人员徐牮，王璐，张可等）。最令人振奋的是，我们最近的研究证实，这套无创的三维EIT技术，可以初步判断肺的血流灌注状态。这意味着重症病人不需要离开ICU，只需要把带子轻轻绑在他胸口，无创、安全，大概半小时，就能知道他肺里的血流灌注情况。」

「这对我们判断肺栓塞、指导治疗，比如要不要抗凝，意义太大了！这项技术不仅仅是我们整个EIT团队的一个成果，它承载着从李华德教授那辈老专家传承下来的面对困难勇于创新的精神。它有望实实在在地改变临床实践，让最危重的病人，能在最安全的环境下，得到更精准、更及时的诊疗。」

「未来我们联合全国其他医院在继续开展EIT的研发工作，也成立了联合实验室，希望能有更多成果用于临床危重患者的诊治。新技术的出现是为了更好地提供诊疗的方案，提高救治的成功率，目前我们还有干细胞治疗，生长因子的雾化治疗等探索性的研究，希望有朝一日能用到临床实践，解决病人的痛苦。」

蒋进军教授，李昕教授护送ECMO患者的转运

双侧多发肺栓塞，肺栓塞溶栓丨EIT显示的溶栓变化|红色为血流灌注，蓝色为通气，参与合作单位天津泰达医院提供

肺大疱：中山医院提供肺大泡的通气和灌注显像

上海市肺科医院肺循环科提供的左下肺动脉球囊嵌顿前后肺的通气和灌注变化

很多看似简单却极其关键的护理知识和应急处理能力，恰恰是基层、私立和康复医院最需要提升的，我们的核心是「关口前移」

「今年七八月份，我计划回ICU做临床实验。这段时间我负责普通组查房，可心里始终放不下ICU，那里的病人，都是生命悬于一线的危重患者。我常提醒团队，ICU那边关乎许多重要的ARDS临床研究，决不可松懈。」

「现实情况也很令人揪心，比如急诊，他们的压力巨大，很多病人滞留在急诊室住不进病房，我们目前只有15张床位，虽然人手尚可，但收治的都是极危重的病人，平均住院时间要两周甚至一个月以上。床位周转慢，根源在于病情的凶险和管理的精细。」

「有一位音乐学院的老先生，刚送来时骨瘦如柴，营养状况很差，情况非常不好。我们团队付出了巨大心血，陈淑靖和毕晶医生等像对待亲人一样细致照料，终于把他从鬼门关拉了回来。出院那天，老先生虚弱却满怀感激地说，要给我们护士唱首歌。那场景，至今想来仍觉温暖。可谁能想到，仅仅一周后，开学前夕，他又不行了，胃肠道出血，需要回来。这就是ICU病人的脆弱性。他们刚刚经历生死考验，身体的平衡极为脆弱，出院后的管理稍有疏漏，就可能前功尽弃。一个环节没衔接好，就可能酿成悲剧。」

「所以，ICU的管理，从入院到出院后的随访，每一步都必须如履薄冰，环环相扣。这甚至深刻影响着一个地区的人均寿命。一个地区的ICU救治水平和可及性与当地人群的寿命有一定的相关性，因为大多数危重患者就地诊治，普及提高ICU，包括RICU的水平和保留一定的床位可以改善当地居民的平均寿命。」

「前几个月，有个例子更是令我感触很深。一位危重患者住在上海一家康复医院，气管切开，痰多、呛咳、胸闷气急，情况危急，家属急切想转来我们ICU，但当时我们病房也很紧张，我内心很矛盾，这种长期卧床、中风后肺部感染的慢性病患，来了极可能『压床』，挤占那些真正需要紧急抢救的急性重症资源。我决定亲自去看看。」

「结果到了康复医院，我发现问题的关键其实在于日常护理细节，喂食的体位不对、给呛咳病人喝水方式错误、吸痰操作不规范……。我现场指导他们调整喂食方法、改用粘稠食物、规范吸痰操作，并建议观察两天。后来，他们反馈说病人情况稳定了，暂时不需要转到我们医院。这件事让我反思，并非所有看似危急的情况都适合进ICU。像这位病人，本身感染并不重，主要是护理不当导致的急性发作。如果盲目转来，反而有可能暴露在ICU复杂的耐药菌环境中，造成更坏的结果。」

「很多看似简单却极其关键的护理知识和应急处理能力，恰恰是基层、私立和康复医院最需要提升的。一个正确的体位、一口粘稠的食物、一次规范的吸痰，就能避免一次不必要的ICU转诊，甚至挽救一条生命。因此，我们团队陈淑靖医生，李静怡护士长联合长海医院张伟教授今年下半年启动了一个全市的『呼吸慢病家庭病床管理计划』。核心就是『关口前移』，培训基层医生识别重症风险、建立家庭病床体系，利用远程物联网技术进行监测管理。这可以让那些慢性呼吸衰竭的患者，能在熟悉舒适的家中安全使用无创呼吸机、吸氧、雾化。」

「我们组织医生、护士、呼吸治疗师组成团队下沉基层，手把手培训。我们向市卫健委领导反复建议，不能只做简单的慢病管理，还要提升基层处理复杂情况的能力，否则病人反复住院，再多ICU床位也不够用。我们要做的就是用好那些临床日常的、并非特别『前卫』的、但却行之有效的手段，把预防做在前面，把细致的管理延伸到基层，让更多生命远离ICU的临界线，这才是长久之计。这条路虽不易，但值得坚定地走下去。」

ICU内机械通气患者的排痰治疗

重症肺炎、呼吸衰竭病人的精细化、全程化管理，是我们代代相传的看家本领……最大的愿望是让遗憾越少越好

「在中山呼吸科，我们现在最引以为豪的就是这几代人在呼吸衰竭救治领域打下的坚实基础和传承下来的精神。从1960年代李华德教授到钮善福教授，白春学教授，朱蕾教授等，传承至今，我们深耕于呼吸衰竭的临床诊疗。无论是传统的有创技术，无创面罩机械通气，还是ARDS的研究与实践，都是我们临床与科研并重的方向。重症肺炎、呼吸衰竭病人的精细化、全程化管理，是我们代代相传的看家本领。这要求我们团队的每一个成员都必须不断学习、磨砺各种技术，在ICU里摸爬滚打，练就扎实的基本功。」

「我认为我们这个团队，这群伙伴的骨子里都有一股劲儿，爱动脑筋、敢担当、能吃苦。ICU瞬息万变，面对生死，光有技术不够，得有这份胆识和韧性。当然，抢救不可能每次都成功，总有力所不及的遗憾，但正是那些我们拼尽全力、从死亡线上拉回来的生命，像那位音乐学院的老教授，病愈后还能再次放声歌唱。这些成功，让我们科室在呼吸衰竭抢救领域，逐渐赢得了大家的信任。」

「这份信任的背后都是责任。我们团队的毕晶医生，计海婴医生，陈淑靖医生，她们的那份担当令人动容，我常常看到她们明明已经下班了，病房一个电话说病人情况不好，她们立刻放下一切冲回去，因为那是她们的病人。进修医生可能处理不了的，她们心里放不下，常常守到半夜，就为了那瞬息万变的病情能平稳下来。病人的安危，真的就在分秒之间。」

「现在，我们收治的病人，以上海本地居多。也有远道而来的外省的危重患者，路途遥远，风险极高，我们常常劝家属慎重。每次看到他们跋山涉水而来，那份托付都让我们倍感压力。在ICU，我们竭尽全力，但医学总有边界。这份工作最大的压力，不是来自辛苦，而是来自那些『本可以做得更好』的遗憾。我最大的愿望，就是让这样的遗憾越少越好。因为在这里，每一条生命都连接着一个家庭，每一次呼吸都无比珍贵。」

重症肺炎的MDT团队

宋元林

主任医师，研究员，博士生导师。复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长。上海市领军人才，上海市优秀学术带头人，上海市教委“东方学者”特聘教授。亚太呼吸病学会（APSR）感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，中国康复医学会呼吸康复专委会副主任委员，上海市医学会呼吸病学专科分会主任委员，上海市预防医学会呼吸预防专业委员会主任委员, Clinical Respiratory Journal主编(IF=1.761)，Respirology副主编(IF=6.175)，Respirology Case Reports副主编。

来源：呼吸界一点号