摘要：皮肌炎（DM）是一种自身免疫性肌肉炎症性疾病，通常表现为特征性标志（如Gottron丘疹、向阳疹）及全身性表现（如肌酸激酶升高、近端肌无力）。而系统性红斑狼疮（SLE）是另一种自身免疫性炎症性疾病，具有全身性特点，可累及机体多个器官和系统，并有其自身的诊断标准
导读
皮肌炎（DM）是一种自身免疫性肌肉炎症性疾病，通常表现为特征性标志（如Gottron丘疹、向阳疹）及全身性表现（如肌酸激酶升高、近端肌无力）。而系统性红斑狼疮（SLE）是另一种自身免疫性炎症性疾病，具有全身性特点，可累及机体多个器官和系统，并有其自身的诊断标准。本病例为一名年轻女性患者，罹患皮肌炎与系统性红斑狼疮重叠综合征。在就诊于我院前，患者已被诊断为皮肌炎并接受治疗四年。本病例报告旨在提高对这类重叠性疾病发病年龄早及非典型表现的认识。
病例介绍
一名27岁女性，有皮肌炎和焦虑症病史。
患者最初于2019年末被诊断为皮肌炎；起初，其面部浮肿以及上胸部（图1）和上背部（图2）的“皮疹”被认为是过敏反应。患者就诊于过敏科医生，医生开具了针对尘螨的治疗药物。数月后，患者出现近端肌无力和疲劳症状。
图1：颈部前方及上胸部红斑伴轻微色素异常
图2：左背部上方色素异常伴轻微红斑
通过肌肉活检，患者被确诊为皮肌炎；随后，风湿科医生为其开具了每日90mg泼尼松进行治疗。患者接受过多种治疗，包括大剂量泼尼松、激素减量、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）输注、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及羟氯喹。因肝功能检查（LFTs）结果升高，停用甲氨蝶呤；因腹泻，停用硫唑嘌呤；因腹痛和体重减轻，停用霉酚酸酯；因疗效不佳，停用羟氯喹。患者的肌炎特异性抗体检测显示抗TIF1γ阳性（75；正常范围＜11）、抗OJ阳性（14；正常范围＜11）、抗MDA-5阳性（15；正常范围＜11）。复查时，抗OJ和抗MDA-5转为阴性。
转诊时的实验室检查结果显示，肌酸磷酸激酶（CPK）升高（569U/L；上限为192U/L），贫血（血红蛋白10.2g/dL；正常范围11.2-15.7g/dL），血小板计数（762,000/mm3；正常范围150,000-450,000/mm3），天冬氨酸转氨酶（AST）升高（40U/L；上限＜32U/L）。泼尼松和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗似乎对患者疗效最佳，病情得以稳定。2022年，患者感染新冠病毒。病情急剧恶化，并出现严重肌无力，连穿衣都极为困难。此时，患者一直服用每日40mg泼尼松，并发双侧股骨头无菌性坏死（无骨折）。2023年初，风湿科医生决定为其进行利妥昔单抗输注治疗。
2023年5月，患者转诊至我院。
就诊时，其治疗方案为每日口服15mg泼尼松、每月两次IVIG输注及利妥昔单抗输注。2023年6月的综合血清学检查结果如下（表1）。复查时，天冬氨酸转氨酶（AST）恢复正常。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症及血管炎特异性抗体（包括抗Jo-1、抗MPO、抗PR3、抗心磷脂、抗着丝粒、抗dsDNA、抗CCP及抗组蛋白抗体）均为阴性。
表1：2023年6月血清学检查（患者首次就诊于我院时）
项目结果参考范围抗核抗体滴度 1:1280（核型，斑点型） 抗Sm抗体 ＞8.0 抗Sm/RNP抗体 ＞8.0 肌酸磷酸激酶 447U/L 29-143U/L C反应蛋白 11.6mg/L 肌酐 0.38mg/dL 0.50-0.96mg/dL 血红蛋白 11.4g/dL 11.7-15.5g/dL 血小板计数 672,000/mm3140,000-400,000/mm3尿蛋白/肌酐比值 2000mg/g 24-184mg/g 尿常规蛋白 2+ 阴性（注：抗
Sm/RNP：抗Smith/核糖核蛋白抗体；ANA：抗核抗体；CPK：肌酸磷酸激酶）
体格检查发现，双侧肘部、膝关节和腕关节存在活动性滑膜炎，且有全身性肌无力。我们还观察到其腋窝处有色素减退性皮损，似乎与皮肌炎无关。
为排除银屑病而进行皮肤活检，结果高度提示为大疱性系统性红斑狼疮。
在过渡到利妥昔单抗治疗前，患者开始接受20mg泼尼松减量治疗及IVIG输注。患者接受利妥昔单抗静脉输注治疗（1克/次，每6个月两次，每两周一次）。由于患者有双侧股骨头无菌性坏死病史，我们对长期使用激素缓解症状存在顾虑。患者原本每日口服10mg泼尼松，后被减至5mg。随后，患者开始接受贮库型促肾上腺皮质激素注射（RCI）治疗。
四个月后，患者返院复诊。
患者病情虽有明显改善，但疾病仍在进展。接受RCI治疗后，其肾功能有所好转，尿蛋白/肌酐比值从2000mg/g降至1068mg/g。肌酸激酶为550U/L（上限143U/L），血小板为450,000/mm3（正常范围140,000-400,000/mm3）。因出现不良反应，将其RCI用药频率从每周两次减至每周一次，并转诊患者进行肾活检。活检结果证实了我们的疑虑，显示弥漫性毛细血管袢免疫复合物沉积，其中IgG为3+，C3为1+。随后，患者被转诊至肌炎中心进一步评估和治疗。肺科医生怀疑患者患有肺动脉高压，因此将其转诊至心内科进行超声心动图检查。超声心动图检查排除了肺动脉高压或睡眠呼吸暂停。2024年4月进行的非增强计算机断层扫描（CT）显示双肺底部磨玻璃影，符合皮肌炎相关间质性肺病（ILD）表现（图3）。肺功能检查（PFTs）显示中至重度限制性肺病，弥散功能降低。肺科医生本欲启用他克莫司治疗，但决定待肌炎中心评估后再进行。目前，肺科、肾科和风湿科正协同诊疗，以改善患者病情和生活质量，延长其生存期。
图3：非增强胸部CT显示弥漫性磨玻璃影及支气管中心性斑片状实变影
2024年7月
血液检查显示，患者醛缩酶升高（11.1U/L；上限8.1U/L），而该指标此前一直正常。肌酸磷酸激酶目前升高（1394U/L；正常范围29-143U/L）。患者自我感觉良好，无任何活动性滑膜炎的临床体征或症状；肌无力仍存在，不过与首次就诊时相比已明显改善。
病例总结与思考
本病例的诊断难度显而易见。五年来，多名专科医生为该患者进行过诊治，但难以明确诊断。此前，风湿科医生曾考虑诊断为纤维肌痛，这可能会导致医生不再进行进一步诊断性检查。
识别重叠综合征的体征和症状至关重要。该患者在被诊断为系统性红斑狼疮前，已按皮肌炎进行诊治四年。根据系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）标准，该患者符合5项诊断标准，包括2项免疫学标准和3项临床标准。有研究表明，重叠综合征会随时间逐渐显现，且有特定诱因，因此在皮肌炎确诊时，患者可能已患系统性红斑狼疮，也可能尚未患病。尽管如此，患者是在多次活检阳性后才得以确诊。为排除银屑病而进行的皮肤活检结果并不明确，提示多种鉴别诊断，包括疱疹样皮炎、大疱性系统性红斑狼疮和线性IgA皮肤病。镜下可见局灶性角化不全、轻度海绵水肿、血管周围淋巴细胞浸润及真皮乳头中性粒细胞浸润，这些均与鉴别诊断相符。
该患者的治疗至今仍颇具难度。患者对多种治疗药物不耐受（因副作用停用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯）。对其症状缓解最有效的治疗为泼尼松、IVIG和利妥昔单抗输注。每周两次的贮库型促肾上腺皮质激素注射治疗患者不耐受，因此减至每周一次，但其症状改善情况尚不明确。肺科医生和肾科医生正协同商议，待肌炎中心评估后启用他克莫司治疗。
本病例报告旨在提高对风湿性重叠综合征复杂性和多样化表现的认识。随着重叠综合征发病率的上升，认识其独特挑战变得愈发重要。针对单一疾病的传统治疗和管理方法在这些病例中可能并不充分或有效。但在这个知识获取便捷的时代，我们有望取得重大进展，通过深入了解重叠综合征，改善相关患者的诊断、治疗及整体护理水平。
参考文献：
Dabour SE, Elbenni A, Abdel-Megid AM, Alorfali W. Systemic Lupus Erythematosus and Dermatomyositis Overlap Syndrome: Diagnostic Challenges and Management Insights.Cureus. 2025;17(2):e78424. Published 2025 Feb 3. doi:10.7759/cureus.78424
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来源：医脉通风湿汇一点号
