摘要：膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在全球新发恶性肿瘤中排名第10位。根据肿瘤浸润深度可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）与肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。MIBC约占所有膀胱癌的25%，临床预后较差。目前MIBC的标准治疗方案包括新辅助化疗、根治性膀胱切除
前言
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在全球新发恶性肿瘤中排名第10位。根据肿瘤浸润深度可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）与肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。MIBC约占所有膀胱癌的25%，临床预后较差。目前MIBC的标准治疗方案包括新辅助化疗、根治性膀胱切除术（RC）及盆腔淋巴结清扫术（PLND）。然而RC是高创伤性手术，尤其对机体功能状态较差的老年患者而言，其围术期并发症发生率和90天死亡率分别高达47.2%和9.35-10.6%。研究表明，约49%的MIBC患者因术后生活质量下降及不愿改变排尿方式而选择膀胱保留治疗（BPT）。因此，对于围术期并发症及死亡风险较高、或拒绝接受根治性膀胱切除术的患者，BPT是临床实践中的重要治疗选择。
三联疗法（TMT）是目前循证依据最充分、临床研究支持最强的膀胱保留治疗方案。该方案包含三个核心环节：最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术（mTURBT）、全身化疗及局部放射治疗。近年来免疫治疗在肿瘤临床研究中取得显著成果，已逐渐成为膀胱癌的二线乃至一线治疗选择。对于无法耐受或拒绝RC的MIBC患者，免疫治疗联合BPT已成为可行的替代方案。本文报道一例cT2N0M0期膀胱癌患者，因化疗不耐受，接受特瑞普利单抗单药BPT三周期，治疗15个月后实现临床完全缓解（cCR），成功保留膀胱。医脉通现整理如下，以飨读者。
一、基础信息
年龄：71岁。
性别：男性。
既往史：
吸烟史（现已戒除）；
高血压病史（长期服药）；
无糖尿病及心脏病史。
家族史：无恶性肿瘤遗传史。
现病史：主诉间断性肉眼血尿1年余（2023-04-30就诊）。
二、临床诊断过程
入院检查：
尿常规：红细胞计数211.2/μL；
血肌酐：86μmol/L；
淋巴细胞亚群：CD4+占比30.3%，CD8+占比 53.1%。
心电图、心脏超声、头颅及肺部CT：未见异常；
腹部增强CT：膀胱后壁增厚伴多发不规则肿块（4.4×2.6cm），提示膀胱恶性病变；多发肾结石及肝囊肿（图1A、B）。
膀胱镜检查：左后壁多发菜花样肿物（最大径约4.5cm），表面伴坏死出血，左输尿管口未能探及；
图1. 治疗前的影像学检查。(A, B) 治疗前增强CT显示膀胱后壁增厚，伴有多个不规则肿块，大小约为4.4*2.6厘米。（图片源自参考文献1）
图2. 治疗前的病理结果。(A) 低级别乳头状尿路上皮癌（HE染色，200倍）。(B) PD-L1阴性对照（E1L3N，200倍）。(C) CD8+ T细胞阳性率60%（IHC，200倍）。（图片源自参考文献1）
临床分期：
三、治疗过程
1. 初始方案选择（2023-05）
① mTURBT后行辅助治疗；
② RC；
③ 新辅助治疗后评估是否保留膀胱（根据疗效选择mTURBT或RC）。
2. 方案调整
2023年5月2日启动首周期GC化疗后出现3级胃肠道不良反应（CTCAE 5.0）：顺铂致频繁呕吐、食欲减退，最终终止化疗；
2023年5月12日治疗方案调整为特瑞普利单抗（每次240mg稀释于100ml生理盐水，每3周1次缓慢静脉滴注）免疫治疗，观察期间患者未出现特殊不良反应；
患者完成3周期特瑞普利单抗治疗后血尿症状消失，但未继续返院治疗。
3. 疗效评估与方案再调整
2024年8月4日复查：胸腹部增强CT（图3A、B）显示膀胱后壁多发肿块较前片消失；
2024年8月6日行麻醉下膀胱镜检查并行多点黏膜活检：原肿瘤病灶消失，病理示膀胱黏膜慢性炎伴局灶钙化，确认实现cCR；
最终方案：患者拒绝放疗及RC，选择特瑞普利单抗膀胱保留治疗。
图3. 免疫治疗15个月后的增强CT检查。(A, B) 与之前的影像相比，膀胱后壁的多个肿块已消失。（图片源自参考文献1）
4. 随访方案
图4. 治疗流程图（图片源自参考文献1）
四、总结
对于对化疗不耐受的MIBC患者，免疫治疗是保留膀胱的一种可行选择。PD-L1阴性但CD8+T细胞阳性肿瘤浸润的患者也可以从PD-L1抑制剂治疗中获益，甚至实现cCR以保留膀胱。尽管这一治疗方案在本病例中显示出良好的安全性和有效性，但作为单病例报告，我们不能排除偶然性和个体差异。需要进一步研究以探讨免疫治疗在MIBC膀胱保留治疗中的疗效和适应症，为患者提供更好的治疗选择。参考文献
1.Zhiyun Yang,et al.Toripalimab treatment of bladder-preserving therapy for locally advanced bladder cancer: a case report.Front Oncol . 2025;15:1581452.
编辑：Lya
审校：Lya
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科
