摘要：为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过
作者：钟欢 南京市第二医院汤山院区肝病三科
审校：黄平 南京市第二医院汤山院区肝病三科
叶伟 南京市第二医院肝硬化治疗中心
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过程，为临床实践注入活力，以供广大临床医生参考。
本期专家团队分享一例IgG4相关硬化性胆管炎的诊治经验。
一、病例资料
患者男，73岁，因“尿黄半年余”入院。2025-03-21当地医院查TBIL 132，DBIL 120，ALT 135，AST 107，ALP 1150，GGT 1383，排除嗜肝炎病毒，常规保肝和退黄治疗效果不佳，转入我院进一步治疗。既往有慢性支气管炎病史多年，使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”，病情控制尚可。2016年诊断“HIV感染”, 服用“拉米夫定多替拉韦片”，淋巴细胞绝对值正常范围内。有高血压病史10年，服用硝苯地平片，病情控制尚可。
入院查：凝血功能：PT: 12.37 s，生化：TBIL:170.7μmol/L, DBIL: 150μmol/L, ALB: 25.1g/L，ALT: 61.9U/L，AST: 58.0IU/L，GGT: 343.4U/L，ALP: 343.0IU/L，葡萄糖：6.88mmol/L，大便常规：颜色：淡黄，CA199：44.39U/ml，降钙素原：0.173ng/ml，IgG4：15.659g/L。
磁共振平扫+增强(MRCP)：1、肝脏多发囊肿；2、胰腺体尾部萎缩；3、胆囊炎，胆囊小结石可能；4、胆总管上段、下段局部管壁增厚、强化，肝内胆管扩张，考虑胆管炎可能大，胆管占位待排,建议结合临床及相关检查；5、腹腔少量积液。部分影像，见图1。
图1 A：MRCP见肝内胆管扩展，肝门部胆管不显影（箭头处）。 B：胆总管下段增厚，有强化（箭头处）。
进一步行肝穿刺活检：病变示中度慢性肝炎（G2-3，S1-2）。病理HE染色和CD38免疫组化，见图2。IgG4免疫组化示极个别细胞+，未附图。
图2 A: HE染色示汇管区明显的淋巴浆细胞浸润，部分胆管破坏，但未见胆管壁硬化表现。B:CD38染色示汇管区浆细胞浸润。
二、诊疗经过
入院后查IgG4明显升高，临床首先考虑IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）。该患者虽有糖尿病，但否认既往慢性腹部不适，否认消化不良、脂肪泻等病史，查血尿淀粉酶正常，影像也未见慢性胰腺炎表现，因此不考虑合并Ⅰ型自身免疫性胰腺炎。患者CA199 升高不明显，MR检查未见占位，暂排除胆管恶性肿瘤。进一步行肝穿刺活检，病理虽不符合IgG4-SC特征性的表现：肝组织中IgG4阳性浆细胞＞10个/HPF，同时IgG4/IgG阳性浆细胞比例＞40%。但根据《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南（2021）》中附件1的“IgG4 相关硬化性胆管炎的诊断治疗指南”[1]，仍考虑IgG4-SC可能性大。因此，给予甲泼尼龙调节免疫治疗，2周后复查IgG4：13.000g/L，总胆红素：68.0umol/L。病情好转后出院，继续甲泼尼龙治疗， 出院1月后复查肝功能基本正常，IgG：14.8g/l，IgG4：8.451g/L，MRCP提示胆管扩张程度较前减轻，胆管壁未见明显强化（图像质量欠佳），见图3。因此该患者最终明确诊断IgG4-SC。图3 治疗后复查MRCP示胆管扩张程度较前减轻，胆管壁未见明显强化（图像质量欠佳）。
三、病例小结
IgG4-SC是系统性IgG4相关疾病的胆管表现，多见于60岁以上的老年男性，约20％的患者合并支气管哮喘等过敏性疾病，约75％的患者表现为慢性或反复发作的梗阻性黄疸。血清IgG水平升高是其重要特征，但约10％的患者血清IgG4水平可无明显升高；另外，5％的健康人可以出现血清IgG4水平升高。因此，不能单独依据血清IgG4升高诊断IgG4。对于黄疸、胆汁淤积、肝内外胆管扩张的患者，在排除结石和肿瘤后，应考虑本病。目前尚无公认的IgG4-SC的严格诊断标准，临床常用日本学者根据特征性的胆管影像学表现、血清IgG4水平、其他IgG4相关疾病以及特征性病理等诊断指标进行诊断。IgG4-SC胆管的上皮组织通常是正常的，胆管的病理表现为从胆管黏膜延伸至浆膜的弥漫性淋巴浆细胞浸润、IgG4阳性浆细胞＞10个/HPF，同时IgG4/IgG阳性浆细胞比例＞40％。席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润。同时，胆管活检应注意排除胆管癌。临床上胆管的活检相对困难，不常规开展。此外，Vater壶腹部和肝脏组织活检也可以帮助诊断。IgG4-SC 的重要鉴别诊断包括胆管癌、胰腺癌、原发性硬化性胆管炎和继发性硬化性胆管炎[3]。IgG4-SC主要与原发性硬化性胆管炎PSC进行鉴别，PSC影像上主要是外周胆管枯树枝样改变，其他鉴别要点参考指南[1]难以确诊但高度怀疑的患者，应在排除潜在恶性肿瘤，行诊断性糖皮质激素治疗，并在1周后进行血清学评估，1-2周后进行MRCP 等胆管影像学检查评估。应根据胆管影像学改变、血清IgG4水平、其他器官IgG4-RD、组织学检查以及对糖皮质激素诊断性治疗的反应进行综合判断[4]。对于该患者而言，MRCP见肝内/外胆管狭窄，胆道壁增厚，同时血清IgG4水平升高（＞135mg/dL），加上其对皮质激素治疗应答良好，最终明确诊断IgG4-SC。四、治疗心得
肝与胆在解剖结构、生理功能及病理上紧密关联。在肝病的临床诊疗中，胆管相关疾病也不少见。对于黄疸的病人首先需要完善包括B超、MRCP和ERCP等影像学检查，明确是否为肝外胆汁淤积。在怀疑免疫性胆管损伤时，要进行免疫相关检查，包括自身免疫抗体、免疫球蛋白（包括IgG4）等，必要时还要进行组织学活检检查。IgG4-SC是一种胆道狭窄疾病，由肝内和肝外胆管以IgG4为主的上皮下淋巴浆细胞浸润引起，IgG4-SC对激素治疗敏感，远期预后好。
参考文献
[1] 郭长存,时永全,尚玉龙,等.原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南（2021）[J].临床肝胆病杂志,2022,38(01):50-61.
[2] Nakazawa T, Kamisawa T, Okazaki K, et al. Clinical diagnostic criteria for IgG4-related sclerosing cholangitis 2020: (Revision of the clinical diagnostic criteria for IgG4-related sclerosing cholangitis 2012)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2021, 28(3): 235-242. DOI: 10.1002/jhbp.913.
[3] Culver EL, Chapman RW. IgG4-related hepatobiliary disease: an overview. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Oct;13(10):601-12. doi: 10.1038/nrgastro.2016.132. Epub 2016 Sep 14. PMID: 27625195.
[4] Kemp W, Majeed A, Mitchell J, Majumdar A, Tse E, Skoien R, Croagh D, Dev A, Gao H, Weltman M, Craig P, Stuart K, Cheng W, Edmunds S, Lee E, Sood S, Metz A, Thompson A, Sinclair M, Beswick L, Nicoll A, Riordan S, Braund A, Muller K, MacQuillan G, Sandanayake N, Shackel N, Roberts SK. Management, outcomes and survival of an Australian IgG4-SC cohort: The MOSAIC study. Liver Int. 2021 Dec;41(12):2934-2943. doi: 10.1111/liv.15036. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34392596.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
来源：医脉通肝脏科一点号
